VIH en África: cuando la carga viral sube pese al tratamiento, suele fallar el fármaco; en jóvenes, más bien se abandona

Qué se hizo

Cuando una persona con VIH en TAR (tratamiento antirretroviral: combinación de fármacos que frena la copia del virus en cada célula infectada y deja que el sistema inmune se recupere) tiene la carga viral (cantidad de copias del ARN del virus por mililitro de sangre; mide cuánto se está multiplicando el VIH en ese momento) alta, caben dos explicaciones muy distintas: que tome los fármacos y no le funcionen, o que haya dejado de tomarlos. Desde fuera se ven igual: un número alto en el análisis.

Un equipo de la Universidad de Columbia y de los ministerios de Salud africanos separó esas dos situaciones en 14 834 personas de 15 años o más con VIH que, según los criterios de la encuesta, llevaban al menos cuatro meses en tratamiento. Los datos salen de encuestas casa por casa, representativas de cada país, hechas entre 2019 y 2023 en Esuatini, Lesoto, Malaui, Mozambique, Tanzania, Uganda y Zimbabue.

El truco fue medir dos cosas en la misma muestra: la carga viral y, en una gota de sangre seca, la presencia de antirretrovirales por espectrometría de masas, una técnica que identifica cada molécula por su peso.

Qué encontraron

• La supresión viral global fue alta: 92,4 %.
• Entre los no suprimidos pesó más el fracaso virológico (el virus se sigue multiplicando aunque los fármacos estén en sangre; suele deberse a una pauta poco potente, a tomas irregulares que dejan niveles bajos o a mutaciones que vuelven al virus menos sensible al fármaco) que la interrupción.
• Los jóvenes interrumpían mucho más; los hombres fracasaban más.
• Frente al dolutegravir, las pautas con efavirenz, nevirapina, atazanavir o lopinavir se asociaron a más fracaso.
• Tomar mal los fármacos se asoció a fracaso (unas 2 veces más) y a interrupción (1,8 veces).

Cómo encaja con lo que ya se sabía

Desde 2019 la OMS recomienda el dolutegravir como fármaco preferido para empezar el tratamiento. Se basó en que se tolera mejor y en que el virus tarda más en volverse resistente a él que al efavirenz: para escapar necesita acumular más cambios. Este estudio, hecho en la vida real y no en un ensayo, apunta en la misma dirección.

El umbral de 1000 copias/mL no es arbitrario: es el que la OMS usa para llamar «no suprimida» a una carga viral, la que ya permite transmitir el virus por vía sexual y deja que avance la enfermedad.

Qué significa y qué no

Una carga viral alta no siempre es un fármaco que falla: en los jóvenes, muchas veces es un tratamiento que se dejó. Las respuestas son distintas: optimizar la pauta y apoyar la toma en quien fracasa, sobre todo en hombres; buscar y recuperar pronto a quien interrumpe, sobre todo en jóvenes.

Fuentes del contexto

• Organización Mundial de la Salud. The role of HIV viral suppression in improving individual health and reducing transmission: policy brief. Ginebra: OMS; 2023 jul 22. https://www.who.int/publications/i/item/9789240055179
• Phillips AN, Bansi-Matharu L, Venter F, et al. Updated assessment of risks and benefits of dolutegravir versus efavirenz in new antiretroviral treatment initiators in sub-Saharan Africa: modelling to inform treatment guidelines. Lancet HIV. 2020;7(3):e193-e200. https://doi.org/10.1016/S2352-3018(19)30400-X