ClínicaMedicina interna06 de oct de 2026
Un glucómetro de hospital puede guardar la glucosa en la historia del paciente equivocado
Nova Biomedical corrige en todo el mundo su glucómetro hospitalario StatStrip Gen 2: tras escanear la pulsera, la pantalla puede seguir mostrando al paciente anterior y, si se acepta, el resultado se registra a nombre de otro. Ya hubo un paciente que recibió insulina por la glucosa de otra persona.
Qué pasó
Nova Biomedical, fabricante del glucómetro de hospital StatStrip, abrió el 24 de julio de 2026 una corrección de dispositivo (medida en la que el fabricante arregla o advierte sobre un aparato que sigue en uso, en vez de retirarlo de los hospitales) a escala mundial para su modelo más reciente, el StatStrip Gen 2, tanto en la versión de glucosa como en la de glucosa y β-cetona. El anuncio público llegó el 5 de octubre.
El fallo no está en la medición: el aparato mide bien la glucosa, pero puede guardarla en la historia del paciente equivocado.
Cómo ocurre el error
En el hospital, antes de cada glucemia capilar, se escanea el código de barras de la pulsera del paciente y el glucómetro muestra una pantalla de confirmación con su nombre, fecha de nacimiento y número de identificación. Por un defecto del firmware (programa interno que gobierna el aparato; no lo ve el usuario, pero decide qué datos muestra, guarda y envía), tras el escaneo pueden quedarse en pantalla los datos del paciente anterior. Si quien hace la prueba pulsa «Aceptar» sin mirar, el resultado se registra a nombre de otra persona.
- Afecta a todas las versiones de firmware del Gen 2.
- No afecta a los modelos anteriores (Gen 1.0, 1.75, 1.86 y 1.87).
- El 17 de julio de 2026 se notificó en Estados Unidos un evento adverso: a un paciente se le puso insulina guiándose por la glucosa de otro.
- La empresa frenó los envíos del Gen 2 y anunció una actualización del firmware, que preveía tener lista en septiembre.
La FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos, la agencia que autoriza y vigila fármacos y dispositivos médicos) incluyó el caso en su registro de retiradas como clase 1, la más grave.
Qué hay que hacer mientras tanto
- Después de cada escaneo, comprobar en la pantalla que el nombre, la fecha de nacimiento y la identificación corresponden al paciente al que se le está sacando la muestra, y solo entonces aceptar.
- Si el resultado no encaja con la clínica, repetir la medición antes de corregir con insulina o con glucosa.
No es el primer problema de software de este modelo: en noviembre de 2024 la empresa ya corrigió otro fallo del Gen 2 que podía enviar resultados erróneos al sistema del hospital por red inalámbrica si se abría la pantalla de revisión mientras se transmitía la medición. También fue clase 1.
Por qué importa tanto la identificación
La glucemia capilar se hace a pie de cama y se actúa sobre ella al momento, sin que nadie del laboratorio la revise. Por eso un error de identificación pasa directamente a una dosis de insulina. Los estudios sobre el tema muestran que el código de barras ayuda mucho, pero tiene grietas:
- En un hospital de Massachusetts, las pulseras con código de barras bajaron los errores de identificación en glucómetros, pero no a cero: seguía el tecleo manual cuando el escaneo fallaba.
- En Emory, un mismo código de barras dañado llegó a leerse como hasta tres pacientes distintos, según el lector usado.
- Lo que más los redujo fue que el glucómetro comprobara la identidad contra el registro de ingresos antes de dejar hacer la prueba:
| Periodo | Errores de identificación al mes | Porcentaje de pruebas |
|---|---|---|
| Antes del cambio | 61,5 | 0,319 % |
| Con verificación previa | 3 | 0,015 % |
Fuentes del contexto
- Nichols JH, Bartholomew C, Brunton M, et al. Reducing medical errors through barcoding at the point of care. Clin Leadersh Manag Rev. 2004;18(6):328-34.
- Snyder ML, Carter A, Jenkins K, Fantz CR. Patient misidentifications caused by errors in standard bar code technology. Clin Chem. 2010;56(10):1554-60. https://doi.org/10.1373/clinchem.2010.150094
- Alreja G, Setia N, Nichols J, Pantanowitz L. Reducing patient identification errors related to glucose point-of-care testing. J Pathol Inform. 2011;2:22. https://doi.org/10.4103/2153-3539.80718
- U.S. Food and Drug Administration. Glucose and glucose/ketone meter correction: Nova Biomedical Corporation issues software correction for StatStrip glucose and glucose/ketone hospital meters due to risk for transmission of incorrect patient results. 2024. https://www.fda.gov/medical-devices/medical-device-recalls/glucose-and-glucoseketone-meter-correction-nova-biomedical-corporation-issues-software-correction
La fuente
FDA · MedWatch
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