Troponina a la hora o a las tres horas: el algoritmo rápido no acortó la estancia en urgencias

Qué se hizo

Cuando llega a urgencias alguien con dolor torácico, la pregunta es si tiene un infarto. Para responderla se mide la hs-cTn (troponina cardiaca de alta sensibilidad: proteína del aparato contráctil del miocardio que solo sale a la sangre cuando se dañan sus células; los ensayos de alta sensibilidad la detectan en cantidades mínimas, incluso en personas sanas, y por eso permiten ver cambios pequeños en poco tiempo) dos veces, separadas por un intervalo. La duda es cuánto esperar entre una muestra y otra.

Este trabajo es un metaanálisis de datos individuales (síntesis en la que cada equipo entrega la ficha de cada paciente, no solo sus resultados resumidos; así se aplican las mismas definiciones a todos los ensayos antes de sumarlos, cosa que no se puede hacer con las cifras ya publicadas) precedido de una revisión sistemática. Reunió los cinco ECA (ensayos clínicos aleatorizados) que existen sobre la pregunta, y los cinco cedieron sus datos. En total, 110 933 consultas por sospecha de infarto: 55 489 atendidas con el algoritmo de 0/1 h y 55 444 con el de 0/3 h, que hacía de atención habitual.

• Algoritmo 0/1 h: troponina al llegar y otra a la hora. Con un valor inicial muy bajo, o bajo y sin cambio relevante en esa hora, se descarta el infarto; con un valor alto o una subida clara, se confirma; quien queda en medio pasa a observación con más pruebas. Es el que recomienda la ESC (Sociedad Europea de Cardiología) en su guía de 2023 de síndrome coronario agudo, con el de 0/2 h como alternativa.
• Algoritmo 0/3 h: el mismo razonamiento, pero la segunda muestra se toma a las tres horas. Es más lento, aunque muchos hospitales lo siguen usando.

Antes de analizar los datos, pero ya con ellos en la mano, los autores ajustaron el desenlace de seguridad: pasó de muerte o cualquier infarto nuevo a muerte por cualquier causa o infarto tipo 1 nuevo en 30 días. Los de eficacia fueron el tiempo de estancia en urgencias y el alta directa desde urgencias.

Qué encontraron

• Seguridad: hubo muerte o infarto tipo 1 nuevo en 446 consultas (0,8 %) con 0/1 h frente a 562 (1,0 %) con 0/3 h. La OR (razón de probabilidades, que compara las probabilidades del evento entre dos grupos; 1 significa que no hay diferencia) combinada fue de 0,83, con un IC 95 % (intervalo de confianza del 95 %: el rango de valores compatibles con los datos) de 0,45 a 1,53. Ese intervalo cruza el 1 por los dos lados: el resultado es impreciso, no demuestra ni más ni menos seguridad.
• Tiempo en urgencias: mediana de 314 minutos con 0/1 h frente a 308 con 0/3 h. La razón de medias geométricas fue de 1,03 (IC 95 % 0,85 a 1,25): no se acortó la estancia.
• Alta directa: 67,0 % frente a 65,8 %, OR 1,31 (IC 95 % 0,79 a 2,16): tampoco una diferencia clara.
• La heterogeneidad (grado en que los resultados de los ensayos difieren entre sí más de lo que explicaría el azar; cuando es alta, la media combinada resume mal lo que pasa en cada hospital) fue muy alta, sobre todo en tiempos y altas (por encima del 97 %). El efecto cambió mucho de un sistema de salud a otro.

Qué significa y qué no

En los ensayos que hay, pasar del algoritmo de 0/3 h al de 0/1 h no acortó, en promedio, la estancia en urgencias, y los eventos graves a 30 días fueron pocos con los dos.

Hay que leerlo con matices. Que no se viera una diferencia en seguridad no prueba que los dos algoritmos sean igual de seguros: el intervalo es ancho y admite tanto un beneficio como un perjuicio. Solo hay cinco ensayos, en países y hospitales muy distintos, con definiciones que hubo que unificar después, y el desenlace de seguridad se ajustó tras recibir los datos. Lo que sirve en un hospital con laboratorio rápido puede no notarse en otro con cuellos de botella fuera del laboratorio.

Fuentes del contexto

• Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
• Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-269. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462