Trombocitopenia inmune en adultos: la guía de la ASH 2026 propone no empezar solo con corticoides

Qué se actualizó

La ASH (Sociedad Estadounidense de Hematología, que publica guías de práctica clínica) publicó en Blood Advances una actualización centrada de su guía de 2019 sobre la PTI (púrpura o trombocitopenia inmune: el sistema inmune fabrica anticuerpos contra las propias plaquetas, que se destruyen sobre todo en el bazo, y además frena su producción en la médula). Esta vez se ocupa solo de adultos con PTI primaria, es decir, la que no se debe a otra enfermedad (lupus, VIH, hepatitis C, linfoma) ni a un fármaco.

La razón del cambio: desde 2019 se terminaron ensayos clínicos nuevos y llegaron tratamientos nuevos. La guía de 2019 tenía 21 recomendaciones, y su propio panel advirtió que faltaba evidencia para hacerlas fuertes.

Cómo se hizo

Un panel de varias especialidades, con dos representantes de pacientes y equilibrado para reducir los conflictos de interés, priorizó las preguntas clínicas. La Universidad de Oklahoma actualizó o rehízo las revisiones sistemáticas de la evidencia, hasta el 19 de julio de 2025. Las recomendaciones se graduaron con el método GRADE (sistema que califica qué tan segura es la evidencia y separa recomendaciones fuertes (casi todos los pacientes deberían recibirla) de condicionales (depende del paciente y de sus preferencias)), incluido su marco para comparar varios tratamientos a la vez, y pasaron por comentario público.

Qué recomienda ahora

• Tratamiento inicial: combinar los corticoides con rituximab o con un agente trombopoyético, en lugar de usar corticoides solos. Es una recomendación condicional.
• Si fallan los corticoides de primera línea: un agente trombopoyético (recomendación fuerte) o rituximab (recomendación condicional).
• Además, declaraciones de buena práctica sobre cambiar de un agente trombopoyético a otro y sobre la esplenectomía.

Por qué tiene sentido el mecanismo

Cada fármaco ataca una parte distinta del problema. Los corticoides frenan de forma rápida y amplia la destrucción de plaquetas, pero muchos adultos recaen al retirarlos. El rituximab es un anticuerpo anti-CD20 (anticuerpo que se pega a la molécula CD20 de la superficie de los linfocitos B y hace que el sistema inmune los elimine; sin esos linfocitos baja la fabricación de anticuerpos contra las plaquetas). Los agentes trombopoyéticos (fármacos que imitan a la trombopoyetina, la hormona que estimula a los megacariocitos de la médula para que produzcan más plaquetas; la familia incluye romiplostim, eltrombopag y avatrombopag) no apagan el ataque inmune: compensan subiendo la producción.

La idea nueva es no esperar a que los corticoides solos fallen: la guía sugiere sumar desde el principio un segundo fármaco, y si aun así fallan, prefiere con fuerza un agente trombopoyético.

Qué significa y qué no

• La recomendación de inicio es condicional: no obliga a combinar en todos los casos. Se decide con el paciente, pesando efectos adversos, costo y disponibilidad.
• El resumen publicado no detalla las cifras de cada ensayo ni la certeza de la evidencia de cada recomendación; para eso hay que leer la guía completa.
• Es la propuesta de una sociedad médica de Estados Unidos, no la norma de un país. En Latinoamérica, el acceso a los agentes trombopoyéticos y al rituximab puede pesar en la decisión.

Fuentes del contexto

• Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(23):3829-66. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2019000966