Traumatismo craneal leve: la GFAP en sangre señala lesiones que la TC no ve y que aparecen en la resonancia

Qué se hizo

Un equipo de 18 centros de trauma de nivel I de Estados Unidos, dentro del estudio TRACK-TBI (cohorte estadounidense que sigue a pacientes con traumatismo craneoencefálico desde urgencias durante meses), (la sigla TBI (*traumatic brain injury*, el nombre en inglés del traumatismo craneoencefálico)) buscó puntos de corte en sangre para dos proteínas cerebrales en adultos con TCE (traumatismo craneoencefálico) leve o moderado-leve: GCS (escala de coma de Glasgow, de 3 a 15 puntos; 13 a 15 es el rango del TCE leve) de 13 a 15.

Es un análisis secundario de datos recogidos de forma prospectiva, es decir, la cohorte no se diseñó para esta pregunta. A todos se les tomó sangre en las primeras 24 horas y se les hizo una TC (tomografía computarizada) de cráneo. A una parte de los que tuvieron la TC normal se les hizo además una RM (resonancia magnética) a las dos semanas, que ve lesiones pequeñas (contusiones mínimas, microhemorragias, lesión axonal) que la TC no alcanza a mostrar.

Las dos proteínas medidas en plasma fueron:

• [[GFAP|proteína ácida fibrilar glial]]: es el filamento intermedio que da forma al citoesqueleto de los astrocitos, las células de sostén del cerebro. Casi no existe fuera del sistema nervioso central, así que cuando un golpe rompe astrocitos y daña la barrera hematoencefálica, la GFAP se escapa a la sangre y su nivel sube.
• [[UCH-L1|ubiquitina carboxiterminal hidrolasa L1]]: es una enzima muy abundante en el citoplasma de las neuronas. Su trabajo es recortar la ubiquitina, la etiqueta que marca las proteínas que la célula debe destruir, y reciclarla. Si la neurona se rompe, la enzima sale al líquido extracelular y luego a la sangre.

Para medir cuánto sirve cada una, los autores usaron el AUC (área bajo la curva ROC: probabilidad de que la prueba ordene bien a un enfermo por encima de un sano; 0,5 es azar y 1 es perfecta) y calcularon cortes que dieran un VPP (valor predictivo positivo: de los que dan positivo, cuántos tienen de verdad la lesión) alto, con validación cruzada.

Qué encontraron

• Entraron 1718 pacientes con GCS 13 a 15; 633 (37 %) tenían lesión aguda en la TC.
• De los 1085 con TC normal, 608 tuvieron RM a las dos semanas, y 154 (25 %) mostraron lesión en la RM: uno de cada cuatro con TC normal tenía una lesión que la TC no vio.
• La GFAP distinguió mejor que la UCH-L1 en las dos preguntas:

• Cortes de GFAP propuestos (mediana) para lograr un VPP de 0,9:
• Lesión en la TC: 2879 pg/mL si la frecuencia de lesión es la de esta cohorte (0,36) y 5191 pg/mL si es de 0,1, la que se describe en otros trabajos.
• Lesión en la RM con TC normal: 1382 pg/mL para un VPP de 0,9 y 2317 pg/mL para un VPP de 0,98.

Cómo se compara con lo que ya se sabía

La combinación GFAP más UCH-L1 se conocía por lo contrario: descartar lesión y ahorrar TC. En el estudio ALERT-TBI (ensayo observacional multicéntrico que validó la prueba combinada en urgencias), con 1959 pacientes, la prueba negativa tuvo una sensibilidad de 97,6 % y un VPN (valor predictivo negativo: de los que dan negativo, cuántos de verdad no tienen la lesión) de 99,6 % para lesión en la TC, con cortes bajos (22 pg/mL de GFAP y 327 pg/mL de UCH-L1).

La misma cohorte TRACK-TBI ya había mostrado en 2019 que la GFAP separa a los pacientes con TC normal y RM con lesión de los que tienen ambas normales (AUC de 0,777 en 450 pacientes). El trabajo nuevo da un paso más: traduce eso en cifras concretas que un clínico podría usar.

Qué significa y qué no

Una TC normal no siempre significa un cerebro sin lesión: en esta cohorte, una de cada cuatro RM de pacientes con TC normal mostró daño, y una GFAP alta ayuda a señalar a quién conviene estudiar más.

Los límites pesan:

• Es un análisis secundario en centros de trauma de nivel I de Estados Unidos, con pacientes a los que ya se les pidió TC; en otra población la frecuencia de lesión cambia y, con ella, los cortes.
• Solo 608 de los 1085 con TC normal tuvieron RM, y no se sabe si se parecían al resto.
• La UCH-L1 aportó poco por sí sola (AUC de 0,60).
• Los autores proponen los cortes como ayuda al diagnóstico y para decidir quién va a neuroimagen urgente o a más vigilancia; falta probarlos en pacientes nuevos y ver si cambian lo que le pasa al paciente.

Fuentes del contexto

• Bazarian JJ, Biberthaler P, Welch RD, et al. Serum GFAP and UCH-L1 for prediction of absence of intracranial injuries on head CT (ALERT-TBI): a multicentre observational study. Lancet Neurol. 2018;17(9):782-789. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30231-X
• Yue JK, Yuh EL, Korley FK, et al. Association between plasma GFAP concentrations and MRI abnormalities in patients with CT-negative traumatic brain injury in the TRACK-TBI cohort: a prospective multicentre study. Lancet Neurol. 2019;18(10):953-961. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30282-0