Tendinopatía aquílea: las inyecciones de alto volumen no superan a una simulada al año

Qué se hizo

La tendinopatía aquílea de porción media (dolor y engrosamiento del tendón de Aquiles entre 2 y 7 cm por encima de su inserción en el calcáneo, que aparece al cargarlo (correr, saltar, subir escaleras); no es una inflamación aguda, sino un tendón que ha perdido su organización y tolera menos carga) es una consulta frecuente en atención primaria y en medicina deportiva. Cuando el dolor persiste, muchas consultas ofrecen inyecciones. El ensayo Inject, un ECA (ensayo clínico aleatorizado) de un solo centro en Australia, puso a prueba una de las más populares: la inyección de alto volumen.

Entre diciembre de 2019 y julio de 2022 se repartieron al azar 192 adultos en tres grupos:

• Simulada (64): 2-3 mL de bupivacaína (anestésico local que bloquea los canales de sodio de los nervios y corta la señal de dolor durante unas horas) al 0,5 %.
• Alto volumen sin corticoide (63): 50 mL de suero salino con bupivacaína.
• Alto volumen con corticoide (65): la misma mezcla, con 25 mg de hidrocortisona en los primeros 10 mL.

Ni los participantes ni quienes medían los resultados sabían qué había recibido cada uno. Los tres grupos hicieron el mismo programa de ejercicio, recibieron la misma educación y los mismos consejos para ajustar la actividad. El objetivo principal era el dolor y la función medidos con el VISA-A (cuestionario del Victorian Institute of Sport Assessment para el tendón de Aquiles: ocho preguntas sobre dolor en la vida diaria, en pruebas funcionales y en el deporte; va de 0 (tendón casi sin capacidad de carga, síntomas graves) a 100 (tendón asintomático que tolera toda la carga)) a las 52 semanas. También se hizo un análisis de costes.

Por qué se pensó que funcionaría

En la tendinopatía crónica, la ecografía Doppler suele mostrar neovasos (vasos sanguíneos nuevos que crecen desde el paratendón hacia la cara profunda del tendón enfermo; llegan acompañados de fibras nerviosas nuevas, y se cree que esos nervios son una de las fuentes del dolor). La idea de la inyección de alto volumen es mecánica: se inyecta, guiado por ecografía, un gran volumen de líquido entre el tendón y el paratendón (vaina fina de tejido laxo que envuelve el tendón de Aquiles y le lleva los vasos), para despegar el paratendón y arrancar esos vasos y nervios nuevos, como quien separa dos capas a presión. Algunas series de casos pequeñas, sin grupo control (una de 11 deportistas), describieron menos neovasos y mejores puntuaciones a las pocas semanas, pero faltaba un ensayo frente a una inyección simulada.

Qué encontraron

Hubo datos del VISA-A a los 12 meses en 181 de los 192 participantes (94 %). Como había tres comparaciones, los autores usaron intervalos de confianza más exigentes, del 98,33 % en vez del 95 %, para no encontrar diferencias por puro azar. Las cifras son la diferencia en puntos de VISA-A (positivo = mejor que el comparador):

• A los 12 meses, ninguna de las dos inyecciones mejoró frente a la simulada.
• Con corticoide hubo un alivio a las 6 semanas frente a la simulada, pero a las 26 semanas le fue peor que a la inyección sin corticoide.
• A los 12 meses, la comparación entre las dos inyecciones fue la que más se acercó a la diferencia que el estudio buscaba, a favor de la que no llevaba corticoide, aunque el intervalo roza el cero.
• No hubo efectos adversos graves relacionados con el ensayo.

Qué hace el corticoide en el tendón

El corticoide apaga la señal inflamatoria y calma el dolor en pocos días. Pero el tendón enfermo no necesita menos inflamación, sino reparar su colágeno. Una revisión sistemática de 50 estudios (sobre todo en animales y en células) encontró que el corticoide local reduce la proliferación y la viabilidad de los [[tenocitos|fibroblastos propios del tendón, las células que fabrican y ordenan las fibras de colágeno que soportan la carga]], disminuye la síntesis de colágeno, desordena sus fibras y empeora las propiedades mecánicas del tendón. Es una explicación plausible de por qué el beneficio inicial se pierde y luego se invierte, aunque Inject no midió esos cambios en sus pacientes.

El análisis de costes, con su matiz

El análisis económico se hizo desde la perspectiva de la sociedad y midió el coste por AVAC (año de vida ajustado por calidad: un año de vida multiplicado por un peso entre 0 (muerte) y 1 (salud plena) según cómo se vive ese año; permite comparar tratamientos muy distintos con una misma unidad). Salió que la inyección con corticoide costó menos que la simulada con una efectividad parecida en AVAC, con más del 90 % de probabilidad de ser coste-efectiva con umbrales de 50 000 y 100 000 dólares australianos por AVAC.

El matiz: que algo ahorre dinero en un año no lo vuelve el mejor tratamiento. Los AVAC son una medida general de calidad de vida y no captaron lo que sí vio el VISA-A, la escala específica del tendón: peores resultados a los 6 meses frente a la inyección sin corticoide. Por eso los propios autores concluyen que los datos clínicos no apoyan usarla de rutina.

Qué significa y qué no

Ni con corticoide ni sin él, la inyección de alto volumen añadió beneficio al año frente a una inyección simulada en personas que ya hacían ejercicio.

El ejercicio de carga sigue siendo la base del tratamiento. La guía multidisciplinar neerlandesa recomienda empezar con ejercicios progresivos de fortalecimiento de la pantorrilla durante al menos 12 semanas, junto con educación y ajuste de la carga, y plantear otras opciones solo si no hay mejoría tras ese periodo. En Inject, todos los grupos tuvieron ese programa, así que lo que no se demostró fue el beneficio añadido de la inyección, no el del ejercicio.

Límites a tener en cuenta: fue un solo centro, con 192 personas; la inyección simulada no era inerte (llevaba anestésico local), y los resultados valen para la porción media del tendón, no para la tendinopatía insercional.

Fuentes del contexto

• de Vos RJ, van der Vlist AC, Zwerver J, Meuffels DE, Smithuis F, van Ingen R, et al. Dutch multidisciplinary guideline on Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2021;55(20):1125-34. https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-103867
• Dean BJF, Lostis E, Oakley T, Rombach I, Morrey ME, Carr AJ. The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy: a systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon. Semin Arthritis Rheum. 2014;43(4):570-6. https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2013.08.006
• Barker-Davies RM, Nicol A, McCurdie I, Watson J, Baker P, Wheeler P, et al. Study protocol: a double blind randomised control trial of high volume image guided injections in Achilles and patellar tendinopathy in a young active population. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):204. https://doi.org/10.1186/s12891-017-1564-7
• Humphrey J, Chan O, Crisp T, Padhiar N, Morrissey D, Twycross-Lewis R, et al. The short-term effects of high volume image guided injections in resistant non-insertional Achilles tendinopathy. J Sci Med Sport. 2010;13(3):295-8. https://doi.org/10.1016/j.jsams.2009.09.007