Recaída en la misma mama: un consenso Delphi define cuándo puede ofrecerse una segunda cirugía conservadora

Qué se hizo

Cuando un cáncer de mama tratado con cirugía conservadora y radioterapia vuelve a aparecer en la misma mama, lo habitual ha sido quitar la mama entera: la mastectomía de rescate (extirpación completa de la mama tras fallar el tratamiento conservador; se prefería porque la mama ya irradiada tolera mal una segunda dosis completa de radioterapia). Un grupo internacional de expertos publicó en The Lancet Oncology un consenso sobre cuándo puede ofrecerse, en cambio, una segunda cirugía conservadora.

El trabajo se centra en el iBCE (segundo evento de cáncer de mama ipsilateral: un nuevo cáncer en la misma mama ya tratada, sea una recaída del tumor original o un tumor nuevo) y cuenta con el aval de sociedades quirúrgicas y de oncología radioterápica de Estados Unidos y Europa. Un grupo núcleo de 8 expertos preparó un cuestionario y lo sometió a un método Delphi (consulta en rondas a un panel de expertos que responden por separado; tras cada ronda ven el resultado del grupo y pueden cambiar su voto, hasta que las posturas se estabilizan) de dos rondas con 36 panelistas: oncólogos radioterápicos, cirujanos de mama, un cirujano plástico y físicos médicos. Se consideraba que había consenso cuando estaba de acuerdo el 75 % o más del panel.

Qué acordaron

Hubo consenso en 78 de 97 preguntas (80 %). Lo central:

• La preferencia de la paciente es el eje de la decisión (100 % de acuerdo).
• La segunda cirugía conservadora es una opción razonable en pacientes seleccionadas (100 %).
• Hacen más adecuada a una paciente para conservar la mama:
• un intervalo de al menos 60 meses (cinco años) entre la primera y la segunda cirugía;
• entrar en la categoría de bajo riesgo de las clasificaciones que se usan para decidir la APBI (irradiación parcial acelerada de la mama: se irradia solo la zona del tumor, en menos sesiones, en vez de la mama entera);
• un perfil molecular luminal;
• no haber tenido toxicidad tardía de grado 3 (efecto adverso grave de la radioterapia que aparece meses o años después (por ejemplo fibrosis marcada o dolor que limita la vida diaria); avisa de que el tejido no tolerará bien otra dosis) por el primer tratamiento.
• Los subtipos HER2 (receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2; cuando está sobreexpresado el tumor crece más deprisa, pero responde a fármacos dirigidos contra él) positivo y triple negativo no se consideran una contraindicación absoluta.
• Hubo acuerdo fuerte en tres puntos técnicos: la relación entre el volumen del tumor y el de la mama, los márgenes quirúrgicos libres y la reirradiación (volver a dar radioterapia a una zona que ya la recibió; el tejido sano conserva parte del daño previo, por eso se limita al lecho del tumor y se ajusta la dosis) del lecho tumoral.
• Si se opta por la mastectomía, se prefirió la reconstrucción inmediata con tejido propio (94 % de acuerdo) frente a la reconstrucción con implantes (75 %). Recuerda que la piel ya irradiada tiende a dar más complicaciones con las prótesis.

Cómo encaja con lo que ya se sabía

Antes del consenso, una revisión sistemática de 34 estudios (2019) había reunido las series publicadas de pacientes con recaída en la mama tratadas sin mastectomía. No comparaba grupos sorteados, sino que sumaba series distintas:

La toxicidad grave tras la reirradiación iba del 0 al 21 % según la serie, y los autores advertían que las series eran pequeñas y con seguimiento corto. Eso explica que el consenso ponga la reirradiación del lecho como pieza clave.

Qué significa y qué no

Un segundo cáncer en la misma mama ya no lleva automáticamente a la mastectomía: en pacientes seleccionadas, y si ellas lo prefieren, conservar la mama es una opción razonable.

Pero es un consenso de expertos, no un ensayo clínico: recoge opiniones y la evidencia disponible, que sigue siendo de series pequeñas y no aleatorizadas. No dice que la segunda cirugía conservadora sea igual o mejor que la mastectomía, ni sustituye a las guías de cada país. Los criterios orientan la selección; la decisión se toma caso a caso, en un comité multidisciplinario y con la paciente.

Fuentes del contexto

• Hannoun-Levi JM, Margenthaler JA, Anderson B, et al. Local management of second ipsilateral breast cancer events after primary breast-conserving therapy: an international Delphi consensus. Lancet Oncol. 2026;27(9):e407-e419. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(26)00177-4
• Walstra CJEF, Schipper RJ, Poodt IGM, et al. Repeat breast-conserving therapy for ipsilateral breast cancer recurrence: a systematic review. Eur J Surg Oncol. 2019;45(8):1317-1327. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2019.02.008