Radioablación de la taquicardia ventricular: una revisión plantea que actúa antes de dejar cicatriz

Qué se hizo

Un equipo de la Universidad Católica de Lovaina (Bélgica) publica en The Journal of Physiology una revisión narrativa: no es un estudio nuevo con pacientes, sino una puesta en orden de lo que se sabe sobre cómo responde el corazón a la radiación cuando se usa para tratar arritmias. El tema es la STAR (radioablación estereotáctica de arritmias: se apunta desde fuera del cuerpo, con haces de radiación de muchos ángulos que coinciden en un punto, una dosis alta y única sobre la zona del ventrículo donde nace la arritmia), que se está probando en la TV (taquicardia ventricular) refractaria, la que vuelve pese a los antiarrítmicos y a la ablación con catéter.

Los autores juntan tres fuentes de datos: tejido de corazones humanos tratados, modelos en animales grandes y pequeños, y lo que ya se sabía de la radioterapia del cáncer y de la cardiopatía por radiación.

El problema que intentan explicar

La ablación con catéter funciona por un cambio de estructura: quema el pasillo de tejido por donde gira la arritmia y deja una cicatriz que corta el circuito. Se supuso que la radiación haría lo mismo, solo que más lento, a base de fibrosis (reemplazo del músculo dañado por tejido cicatricial de colágeno, que no conduce la electricidad).

Pero las cuentas no cuadran: con la STAR, los episodios de taquicardia bajan en pocas semanas, mucho antes de que la radiación alcance a formar esa cicatriz. Ese desfase en el tiempo es el eje de la revisión.

Qué proponen

• Que el efecto antiarrítmico temprano se deba sobre todo a adaptaciones funcionales del músculo y de su diálogo con otras células del corazón, y no a la cicatriz.
• Que la cicatriz y la inflamación lleguen después y expliquen más bien los efectos tardíos, incluidos los riesgos.
• Que hay que separar, con datos ordenados en el tiempo, qué mecanismo actúa en cada fase; reconocen que los datos experimentales sobre la STAR todavía son escasos.

Un trabajo previo ayuda a imaginar cómo podría ser ese efecto funcional. En corazones de pacientes irradiados no se vio fibrosis de pared completa en el plazo en que mejoraba la arritmia; en ratones irradiados, el corazón conducía más rápido de lo normal, con más Nav1.5 (canal de sodio del músculo cardíaco, el que abre la puerta a la despolarización rápida) y más Cx43 (conexina 43, la proteína que forma los poros entre células vecinas por donde pasa la corriente), con participación de la vía Notch. En 13 de 19 pacientes el QRS (complejo del electrocardiograma que refleja la despolarización de los ventrículos; si la conducción es más rápida, se estrecha) se acortó tras el tratamiento, y en 5 se alargó.

Cómo se compara con lo que ya se sabía

El primer ensayo prospectivo de fases iniciales (fase 1 y 2, las que miden sobre todo seguridad y una primera señal de eficacia), en 19 pacientes y con una sola sesión de 25 Gy (gray, la unidad de dosis de radiación absorbida), comparó cada paciente consigo mismo: la mediana de episodios de taquicardia pasó de 119 en los seis meses previos a 3 en los seis posteriores. Hubo efectos adversos graves por el tratamiento en 2 de 19 en los primeros 90 días, y no tenía grupo control.

Qué significa y qué no

La radiación parece frenar la taquicardia ventricular antes de que haya cicatriz, así que su efecto temprano no se explica igual que el de la ablación con catéter.

• Es una revisión: no aporta pacientes ni cifras nuevas.
• Buena parte de los mecanismos viene de animales, de células y de la oncología; trasladarlos a la STAR es una propuesta de los autores.
• Entender qué pasa en cada fase importa para elegir la dosis y vigilar el daño tardío en un tratamiento que todavía se usa en casos seleccionados.

Fuentes del contexto

• Robinson CG, Samson PP, Moore KMS, et al. Phase I/II trial of electrophysiology-guided noninvasive cardiac radioablation for ventricular tachycardia. Circulation. 2019;139(3):313-321. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038261
• Zhang DM, Navara R, Yin T, et al. Cardiac radiotherapy induces electrical conduction reprogramming in the absence of transmural fibrosis. Nat Commun. 2021;12(1):5558. https://doi.org/10.1038/s41467-021-25730-0