Quistes de páncreas y cáncer de hígado en mayores: cuándo dejar de vigilar

Qué se hizo

La AGA (Asociación Americana de Gastroenterología) publicó una actualización de práctica clínica sobre una pregunta que casi ninguna guía responde: cuándo dejar de vigilar a una persona mayor con un quiste pancreático hallado por casualidad o con riesgo de CHC (carcinoma hepatocelular, el cáncer primario más frecuente del hígado). Son nueve consejos de buena práctica de expertos, sin grados formales de evidencia.

El punto de partida es demográfico. Más de una cuarta parte de quienes pasan de los 70 años tiene alguna lesión quística en el páncreas, y la mayoría nunca se maligniza. Y la cirrosis en ancianos crece, sobre todo por MASH (esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica: grasa en el hígado que inflama y cicatriza el tejido hasta llegar a cirrosis).

Quistes de páncreas: cuándo parar

La idea de fondo es la mortalidad atribuible (la parte de las muertes de un grupo que de verdad causa una enfermedad concreta). Si el paciente no se operaría, vigilarlo solo añade pruebas, ansiedad y riesgos.

• Con comorbilidad importante ([[índice de Charlson|puntaje que suma enfermedades crónicas y edad para estimar la probabilidad de morir en los años siguientes]] ajustado por edad de 3 a 5 o más), a cualquier edad, se desaconseja la vigilancia rutinaria.
• Mayores de 65 con quiste de 15 mm o menos, estable 5 años: valorar suspenderla.
• Mayores de 75 con quiste menor de 30 mm, estable 5 años: hablar del poco valor de seguir y suspender si el paciente entiende el riesgo residual.
• Estable significa que no crece 3 mm o más al año ni 6 mm o más en 2 años, y que no aparecen características preocupantes (hallazgos de imagen que suben la sospecha, como un conducto pancreático dilatado o un nódulo dentro del quiste) ni estigmas de alto riesgo (hallazgos que hacen muy probable el cáncer, como ictericia obstructiva o un componente sólido que capta contraste).

Tras resecar un quiste, si la pieza mostró displasia de alto grado (células muy alteradas que aún no invaden; es el paso previo al cáncer), se recomienda CPRM (colangiopancreatografía por resonancia magnética, que dibuja los conductos biliar y pancreático sin endoscopia) cada 6 meses durante 2 años y luego anual, mientras el paciente pueda operarse de nuevo.

Hígado: la edad no basta para dejar de vigilar

Aquí el mensaje va al revés: la edad aumenta el riesgo de cáncer de hígado, así que un adulto mayor con cirrosis de cualquier causa debe seguir en vigilancia, salvo que su esperanza de vida sea menor de 1 a 2 años. Los antivirales orales contra la hepatitis B y C bajan el riesgo, pero no lo eliminan: decide por el grado de fibrosis, no por la edad.

La vigilancia se detiene cuando la esperanza de vida es corta por comorbilidad, mala capacidad funcional o cirrosis descompensada sin opción de trasplante, por ejemplo en clase C de Child-Turcotte-Pugh.

Qué significa y qué no

Vigilar solo tiene sentido si lo que encuentres puede cambiar lo que harías por ese paciente. Por eso todo pasa por la decisión compartida (conversación en la que el médico explica riesgos y beneficios y el paciente elige según sus valores y prioridades).

Son consejos de expertos, no recomendaciones graduadas, y están pensados para el sistema de salud de Estados Unidos; adáptalos a tu medio y a cada paciente.