Qué ayuda y qué estorba al personal sanitario para seguir las guías de control de infecciones en la covid-19

Qué se hizo

Un equipo de Cochrane actualizó una revisión rápida que había publicado en 2020, al comienzo de la pandemia, sobre por qué al personal sanitario le cuesta, o le resulta más fácil, cumplir las guías de PCI (prevención y control de infecciones: el conjunto de normas que evitan que una infección pase de un paciente a otro, al personal o a la comunidad). Esas guías dicen cómo usar el EPI (equipo de protección individual: mascarilla, guantes, bata, protección ocular), cómo separar a los pacientes con covid-19 del resto y cómo reforzar la limpieza.

No es un ensayo ni un metaanálisis: es una síntesis de evidencia cualitativa (revisión sistemática que no suma cifras, sino que reúne entrevistas y grupos focales de muchos estudios, los codifica y los agrupa en hallazgos que se repiten de un estudio a otro). Responde a preguntas de por qué y cómo, no de cuánto.

• Buscaron en cinco bases de datos estudios publicados desde 2020, sin límite de idioma, hasta el 5 de abril de 2024.
• Encontraron 170 estudios elegibles y escogieron 26 con un muestreo intencionado (selección deliberada, no al azar, de los estudios con datos más ricos y que cubrieran distintos países, oficios y lugares de trabajo; se hace porque analizar a fondo 170 estudios cualitativos sería inmanejable).
• Valoraron la calidad de cada estudio con una versión adaptada de CASP (Critical Appraisal Skills Programme, una lista de preguntas para juzgar el rigor de un estudio cualitativo) y analizaron los datos con un marco previo de categorías que luego ampliaron.

Participaron sobre todo enfermeras (15 estudios) y médicos (11), pero también otro personal clínico (11), como matronas, técnicos, odontólogos o farmacéuticos, y personal de apoyo (7), como limpieza, administración y celadores. Los lugares iban del hospital a las residencias y la atención comunitaria.

Qué encontraron

Reunieron 27 hallazgos sobre lo que ayuda y lo que estorba:

• Ayuda: el apoyo de los responsables y unas guías comunicadas de forma clara, ordenada y accesible.
• Ayuda, pero no llega a todos: la formación en PCI se consideró muy importante, aunque no todo el personal pudo recibirla.
• Estorba: estar muy ocupado, la falta de personal y los pacientes o visitantes que se negaban a llevar mascarilla o a guardar distancia.
• El entorno: hace falta espacio suficiente, lavamanos y duchas.
• El material: que todos tengan acceso suficiente y equitativo al EPI. Si no ajusta bien o es de mala calidad, cumplir es más difícil.
• La motivación: el miedo a contagiar a otros empuja a cumplir; algunos se preocuparon menos cuando empezó la vacunación.

Cuánta confianza merecen: qué es CERQual

En una revisión de ensayos, GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, el sistema que gradúa cuánta certeza da un conjunto de estudios) mide cuánto te puedes fiar de una cifra. Para hallazgos cualitativos existe su equivalente, GRADE-CERQual (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research: juzga cada hallazgo por cuatro criterios, las limitaciones de los estudios que lo sostienen, su coherencia, si hay datos suficientes y si vienen del contexto que importa). El resultado dice si es razonable creer que el hallazgo refleja lo que de verdad pasa.

De los 27 hallazgos, 12 tuvieron confianza alta, 12 moderada y 3 baja.

Cómo se compara con la revisión de 2020

La versión de 2020 reunió 36 estudios, analizó 20 y miraba otras infecciones respiratorias anteriores, como el SARS, la gripe H1N1, la tuberculosis o la gripe estacional. Ya señalaba casi los mismos factores: guías largas o cambiantes, más carga de trabajo, apoyo de la dirección, formación, espacio para aislar y EPI escaso o de mala calidad. Esta actualización confirma esos factores con datos de la covid-19 con una muestra más repartida: por ejemplo, 8 estudios de África frente a 4 en 2020.

Qué significa y qué no

Para que el personal siga las guías de PCI en una pandemia hacen falta apoyo de los responsables, formación, guías claras, espacio y EPI que ajuste; la buena voluntad no basta.

• Los autores proponen una lista de preguntas para que los centros planeen sus estrategias de PCI, y piden más estudios sobre formación, comunicación, sistemas que reduzcan el contacto con los pacientes y suministro de EPI.
• No mide cuánto se cumplen las guías ni cuántos contagios se evitan: recoge lo que el personal cuenta sobre su experiencia.
• La mayoría de los estudios son de la primera fase de la pandemia, y solo se analizó a fondo una muestra de los 170 elegibles.

Fuentes del contexto

• Houghton C, Meskell P, Delaney H, Smalle M, Glenton C, Booth A, et al. Barriers and facilitators to healthcare workers' adherence with infection prevention and control (IPC) guidelines for respiratory infectious diseases: a rapid qualitative evidence synthesis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;4(4):CD013582. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013582
• Lewin S, Booth A, Glenton C, Munthe-Kaas H, Rashidian A, Wainwright M, et al. Applying GRADE-CERQual to qualitative evidence synthesis findings: introduction to the series. Implement Sci. 2018;13(Suppl 1):2. https://doi.org/10.1186/s13012-017-0688-3