Próstata: la ASTRO recomienda radioterapia en menos sesiones como estándar

Qué es esta guía

La ASTRO (Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica) publicó una guía de práctica clínica (documento en el que un grupo de expertos revisa de forma sistemática la evidencia, califica su calidad y emite recomendaciones con una fuerza graduada) sobre la radioterapia externa hipofraccionada en el cáncer de próstata localizado. Un grupo multidisciplinario respondió cinco preguntas: a quién ofrecerla, con qué dosis, qué volúmenes tratar y con qué técnica. No es un ensayo nuevo: ordena lo que ya mostraron los ensayos aleatorizados.

Por qué la próstata aguanta dosis altas por sesión

La clave está en el modelo lineal-cuadrático (forma de describir cuántas células mata la radiación con dos componentes: α, el daño letal de un solo impacto, que crece en proporción a la dosis; y β, el daño que nace cuando dos lesiones se suman en la misma célula, que crece con el cuadrado de la dosis de cada sesión). El cociente α/β (dosis por sesión a la que los dos componentes matan lo mismo; cuanto más bajo, más pesa el término cuadrático y más sensible es el tejido al tamaño de cada sesión).

A la mayoría de los tumores les importa sobre todo la dosis total. El cáncer de próstata, en cambio, tiene un α/β estimado en 1,5 Gy, porque tiene muy pocas células en división. Cada sesión grande lo daña más que proporcionalmente, así que menos sesiones de dosis mayor mantienen el control del cáncer sin aumentar los efectos tardíos, y acortan el tratamiento.

Qué recomienda y con qué fuerza

• Hipofraccionamiento moderado frente al convencional: se recomienda en todos los grupos de riesgo, apoyado en ensayos aleatorizados de alta calidad con control del cáncer, toxicidad y calidad de vida equivalentes.
• Ultrahipofraccionamiento: se recomienda como opción estándar en riesgo bajo e intermedio cuando el paciente elige radioterapia como tratamiento curativo.
• En riesgo alto, solo «puede considerarse» en pacientes seleccionados y de preferencia dentro de un ensayo clínico. Es la recomendación más prudente de la guía.
• La edad, las otras enfermedades y la [[terapia de privación androgénica|tratamiento que baja la testosterona para frenar al tumor, que depende de ella para crecer]] no deberían decidir el esquema. La excepción: si el paciente ya orina mal, puede preferirse el moderado.

En qué ensayos se apoya

Los dos pilares son el ensayo británico CHHiP y el PACE (ensayo internacional de radioterapia estereotáctica en próstata)-B.

En CHHiP, 60 Gy en 20 sesiones no fue inferior al convencional, con efectos tardíos parecidos. En PACE-B, casi todos de riesgo intermedio, las cinco sesiones tampoco fueron inferiores, pero la toxicidad urinaria tardía moderada o mayor fue más frecuente: 26,9 % frente a 18,3 %. Ese dato explica por qué la guía prefiere el esquema moderado en quien ya tiene síntomas urinarios.

Qué significa y qué no

Hoy, para el cáncer de próstata localizado que se irradia, menos sesiones con más dosis por sesión es el estándar, no la excepción. Pero es la propuesta de una sociedad estadounidense, no una norma de cada país, y el papel del ultrahipofraccionamiento en riesgo alto sigue pendiente de ensayos en marcha.

Fuentes del contexto

• Brenner DJ, Hall EJ. Fractionation and protraction for radiotherapy of prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;43(5):1095-101. https://doi.org/10.1016/s0360-3016(98)00438-6
• Dearnaley D, et al. Conventional versus hypofractionated high-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the randomised, non-inferiority, phase 3 CHHiP trial. Lancet Oncol. 2016;17(8):1047-60. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(16)30102-4
• van As N, et al. Phase 3 trial of stereotactic body radiotherapy in localized prostate cancer. N Engl J Med. 2024;391(15):1413-25. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2403365