Pagar por dejar de fumar duplica la cesación en fumadores desatendidos que llegan a tamizaje de cáncer de pulmón

Qué se hizo

Un ECA (ensayo clínico aleatorizado: a cada participante le toca un grupo al azar, para que las diferencias se deban a la intervención y no a quién la recibe) comparó cuatro maneras de ayudar a dejar de fumar a personas que llegaban remitidas a tamizaje de cáncer de pulmón con tomografía de baja dosis. Se hizo en cuatro sistemas de salud de Estados Unidos (cinco centros) y solo incluyó a pacientes desatendidos: personas negras, hispanas, de zonas rurales o de nivel socioeconómico bajo, que son las que más fuman y las que menos acceso tienen a los programas para dejarlo.

De 9963 personas evaluadas, 3259 fueron aleatorizadas y 3220 entraron en el análisis principal. La mediana de edad fue de 61 años; el 60 % eran mujeres, el 39 % vivía en zona rural y más de la mitad fumaba más de diez cigarrillos al día. El reclutamiento empezó en mayo de 2021 y el último seguimiento fue en abril de 2025.

Los tres fármacos actúan distinto. La terapia de reemplazo de nicotina (parches, chicles o pastillas que entregan nicotina sin el humo, para calmar la abstinencia mientras se rompe el hábito) sustituye la fuente; la vareniclina es un agonista parcial (fármaco que se une al receptor y lo activa solo a medias: alivia el deseo de fumar y, al ocupar el sitio, impide que la nicotina del cigarrillo dé su golpe completo de placer) del receptor nicotínico; y el bupropión frena la recaptación de dopamina y noradrenalina, lo que suaviza la abstinencia.

Qué encontraron

El desenlace principal fue la abstinencia sostenida durante seis meses confirmada en laboratorio, no la que el paciente declara. Se midió con cotinina (sustancia en que el cuerpo transforma la nicotina; dura días en sangre y orina, así que delata el consumo reciente), anabasina (alcaloide del tabaco que no está en los parches ni en los chicles; si aparece, la persona fumó, aunque use reemplazo de nicotina) o carboxihemoglobina (hemoglobina que se ha unido al monóxido de carbono del humo; sube en quien acaba de fumar).

• Con incentivos, la abstinencia ajustada subió 4,6 puntos frente a la atención habitual (intervalo de confianza del 95 %: 2,1 a 7,0; p < 0,001) y 4,1 puntos frente a los fármacos gratis solos (1,7 a 6,4; p < 0,001).
• Dar los fármacos gratis no fue mejor que solo aconsejar y remitir: 0,5 puntos de diferencia, con un intervalo que cruza el cero (−1,7 a 2,6; p = 0,66).
• La aplicación de salud móvil no añadió nada visible: su grupo quedó por debajo del de incentivos sin aplicación.

Cómo se compara con lo que ya se sabía

El mismo grupo de investigación ya había visto el patrón en trabajadores de empresas. En un ensayo con 2538 personas, los programas de recompensa lograron entre 9,4 % y 16 % de abstinencia a seis meses, frente a 6 % con la atención habitual. En otro, con 6006 fumadores, la recompensa de 600 dólares sumada a ayudas gratuitas superó a las ayudas solas (2,0 % frente a 0,5 %), y los fármacos gratis sin más no movieron la cifra. Lo nuevo ahora es que el efecto se repite en la población que más lo necesita y en el momento del tamizaje, que es cuando el fumador piensa en su pulmón.

Qué significa y qué no

Ofrecer fármacos gratis no basta: pagar por la abstinencia comprobada duplicó la tasa de cesación en fumadores desatendidos que llegan a tamizaje de cáncer de pulmón.

• Las cifras absolutas son bajas: incluso en el mejor grupo, menos de 1 de cada 10 dejó de fumar. Hacen falta unas 22 personas con incentivos para lograr una abstinencia adicional frente a la atención habitual.
• El seguimiento fue de seis meses; no se sabe cuántos recaen después.
• Que los fármacos «gratis» no ayudaran no significa que no sirvan: dice que ofrecerlos no basta si el paciente no los empieza ni los toma.
• Es un estudio en Estados Unidos, con dinero en dólares y en un sistema concreto. Si un programa así cabe en un sistema de salud latinoamericano es otra pregunta, que este ensayo no responde.

Fuentes del contexto

• Halpern SD, French B, Small DS, et al. Randomized trial of four financial-incentive programs for smoking cessation. N Engl J Med. 2015;372(22):2108-17. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1414293
• Halpern SD, Harhay MO, Saulsgiver K, et al. A pragmatic trial of e-cigarettes, incentives, and drugs for smoking cessation. N Engl J Med. 2018;378(24):2302-2310. https://doi.org/10.1056/NEJMsa1715757