Migraña: una revisión de The Lancet repasa por qué duele y cómo se trata hoy, de los triptanes a los fármacos contra el CGRP

Qué es este trabajo

No es un estudio nuevo: es un Seminar de The Lancet, una revisión narrativa que pone al día todo lo que se sabe de una enfermedad. Lo firman Cristina Tassorelli (Pavía), Shuu-Jiun Wang (Taipéi), Patricia Pozo-Rosich (Vall d'Hebron, Barcelona) y Messoud Ashina (Copenhague). En su resumen definen la migraña como un trastorno neurovascular crónico con crisis repetidas de dolor de cabeza moderado o intenso, acompañadas de síntomas pasajeros pero incapacitantes: aura, náuseas, vómitos, molestia por la luz (fotofobia) y por el ruido (fonofobia). Repasan su origen, su diagnóstico y su tratamiento, y destacan que los fármacos diseñados contra sus mecanismos están cambiando la práctica clínica.

Toca a muchísima gente: la migraña afecta a más de 1000 millones de personas en el mundo y es una de las primeras causas de discapacidad.

Por qué duele: el sistema trigeminovascular y el CGRP

La revisión describe la migraña como el resultado de factores genéticos y epigenéticos (cambios que encienden o apagan genes sin alterar la secuencia del ADN, por ejemplo por marcas químicas que deja el ambiente) que actúan sobre redes neurosensoriales y neurovasculares. Las piezas clave son:

• El sistema trigeminovascular (las fibras del nervio trigémino que rodean los vasos de las meninges; al activarse, mandan la señal de dolor al tronco del encéfalo y de ahí al tálamo y la corteza). Es la vía por la que el dolor de la crisis llega al cerebro.
• El CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina, un neurotransmisor que liberan esas fibras del trigémino: dilata los vasos de las meninges y sensibiliza a las neuronas del dolor). Sus niveles suben durante la crisis, y si se infunde a personas con migraña les provoca crisis parecidas a las suyas. Por eso se convirtió en diana de tratamiento.
• La sensibilización central (las neuronas del dolor del tronco y del tálamo, bombardeadas por señales repetidas, bajan su umbral y responden a estímulos que antes no dolían; por eso en plena crisis molesta hasta peinarse).
• El aura se atribuye a la depresión cortical propagada (una onda de activación de las neuronas de la corteza seguida de silencio, que avanza despacio (unos milímetros por minuto); por eso los síntomas visuales se extienden poco a poco).

Cómo se diagnostica

El diagnóstico es clínico: no hay análisis ni imagen que confirme la migraña. Se usan los criterios de la Clasificación Internacional de las Cefaleas, tercera edición. Para la migraña sin aura piden al menos cinco crisis de 4 a 72 horas, con dos de estas cuatro características (un solo lado, pulsátil, intensidad moderada o grave, empeora con la actividad física) y náuseas o vómitos, o bien fotofobia y fonofobia. Las pruebas de imagen se reservan para cuando hay señales de alarma.

Cómo se trata

Tratamiento agudo (para cortar la crisis):

• Analgésicos y AINE (antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno o el naproxeno), mejor al principio del dolor.
• Triptanes (fármacos que activan los receptores de serotonina 5-HT1B y 5-HT1D: frenan la liberación de CGRP en el trigémino y estrechan los vasos; por esa vasoconstricción se evitan en la enfermedad coronaria o cerebrovascular).
• Gepantes (moléculas pequeñas, en pastilla, que bloquean el receptor del CGRP; no estrechan los vasos) para la crisis, como el ubrogepant y el rimegepant.

Tratamiento preventivo (para tener menos crisis):

• Los fármacos clásicos, como los betabloqueantes, el topiramato o la amitriptilina, se crearon para otras enfermedades y a menudo se dejan por falta de eficacia o por efectos adversos.
• Los anticuerpos monoclonales anti-CGRP, inyectados una vez al mes o cada tres meses: el erenumab bloquea el receptor; el fremanezumab, el galcanezumab y el eptinezumab atrapan el propio CGRP.
• Los gepantes como preventivo: el atogepant a diario y el rimegepant en días alternos.
• La toxina botulínica, en la migraña crónica.

Qué significa y qué no

La migraña es una enfermedad neurológica con un mecanismo conocido, en el que el CGRP liberado por el trigémino es una pieza central, y hoy hay fármacos diseñados para bloquearlo.

Lo que aporta una revisión así es un mapa actualizado, no datos nuevos: no compara tratamientos en pacientes propios. Del texto completo solo puede comprobarse aquí el resumen, de modo que los detalles de los fármacos de este artículo vienen de las clasificaciones y revisiones previas citadas abajo. El acceso sigue siendo el gran límite: los anticuerpos y los gepantes son caros y no llegan igual a todos los países.

Fuentes del contexto

• Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. https://doi.org/10.1177/0333102417738202
• Ashina M, Katsarava Z, Do TP, et al. Migraine: epidemiology and systems of care. Lancet. 2021;397(10283):1485-95. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32160-7
• Ashina M, Buse DC, Ashina H, et al. Migraine: integrated approaches to clinical management and emerging treatments. Lancet. 2021;397(10283):1505-18. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32342-4
• Charles AC, Digre KB, Goadsby PJ, et al. Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: an American Headache Society position statement update. Headache. 2024;64(4):333-41. https://doi.org/10.1111/head.14692