Metástasis hepáticas de cáncer colorrectal: la laparoscopia tiene menos complicaciones que la cirugía abierta y la misma supervivencia

Qué se hizo

Cuatro ECA (ensayos clínicos aleatorizados: un sorteo decide qué paciente recibe cada técnica, de modo que los grupos solo difieren en la intervención) han comparado la cirugía laparoscópica con la abierta para extirpar las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal. Ninguno, por separado, tenía tamaño ni seguimiento suficientes para responder si la vía mínimamente invasiva es tan segura a largo plazo desde el punto de vista oncológico, ni en qué pacientes rinde más.

Un grupo europeo, con participación de cirujanos de Murcia (España), reunió los datos paciente por paciente de los cuatro ensayos publicados, incluidos datos que no se habían publicado, en un metaanálisis de datos individuales (análisis que no suma los resultados resumidos de cada estudio, sino que junta en una sola base las fichas de cada paciente y las analiza como si fueran un único ensayo, ajustando por el ensayo de origen). En total, 761 pacientes: 384 asignados a laparoscopia y 377 a cirugía abierta. Se analizaron según el grupo al que el sorteo los asignó, con una intención de tratar modificada (cada paciente cuenta en el grupo que le tocó, aunque luego se le cambiara de técnica, lo que conserva el equilibrio que crea el sorteo; la versión «modificada» excluye a algunos pacientes según criterios fijados de antemano), y con g-computación (método estadístico que usa un modelo para estimar qué habría pasado si toda la población hubiera recibido una técnica y luego la otra, y compara esos dos escenarios).

Qué encontraron

• Menos complicaciones tras la operación con laparoscopia: 19 % frente a 27 % con cirugía abierta.
• En quienes recibieron tratamiento sistémico preoperatorio (quimioterapia (con o sin fármacos biológicos) antes de operar, para reducir las metástasis; daña en parte el tejido hepático sano y hace la cirugía más difícil), la diferencia desapareció: 25 % frente a 24 %.
• La mortalidad a 90 días fue baja en ambos grupos: 1,8 % con laparoscopia frente a 0,8 % con cirugía abierta. El resumen no presenta esta diferencia como significativa, pero tampoco la descarta.
• Tras una mediana de seguimiento de 93 meses (casi ocho años), la supervivencia global (proporción de pacientes vivos, por cualquier causa) y la supervivencia libre de enfermedad (proporción de pacientes vivos y sin que el cáncer haya vuelto a aparecer) no difirieron entre los dos grupos.

Cómo se compara con lo que ya se sabía

Cada uno de los cuatro ensayos, por separado, tenía pocos pacientes para estudiar la supervivencia a largo plazo o comparar subgrupos. Al reunirlos, este análisis aporta un seguimiento largo y la posibilidad de mirar en qué pacientes cambia el efecto, algo que ningún ensayo aislado podía hacer.

Qué significa y qué no

En pacientes elegidos para ensayos, extirpar las metástasis hepáticas colorrectales por laparoscopia se asocia a menos complicaciones y no compromete la supervivencia a largo plazo.

Límites que debes tener en cuenta:

• Son ensayos con pacientes seleccionados y equipos con experiencia en cirugía hepática laparoscópica; el resultado no se traslada sin más a cualquier hospital.
• Solo se pudieron analizar las variables que recogían los cuatro ensayos, lo que limita qué subgrupos se pueden estudiar.
• El resumen publicado no detalla los intervalos de confianza de cada cifra, y el análisis por subgrupos (tratamiento previo) sirve para generar hipótesis, no para cerrar la cuestión.
• La mortalidad a 90 días fue algo mayor con laparoscopia en números absolutos; con tan pocos fallecimientos, no se puede saber si es azar.