Melanoma: la inmunoterapia antes de operar supera a la terapia dirigida a 5 años

Qué se hizo

El INMC (Consorcio Internacional de Melanoma Neoadyuvante, grupo que reúne los ensayos de tratamiento antes de la cirugía) actualizó su análisis agrupado: juntó los datos individuales de 1038 pacientes con melanoma resecable tratados en ensayos clínicos con terapia neoadyuvante (tratamiento que se da antes de operar, con el tumor todavía en su sitio). Es un análisis de datos reunidos de varios estudios en humanos, no un ensayo nuevo, y ahora con seguimiento a 3 y 5 años.

Se compararon tres estrategias:

• ICI (inhibidores de puntos de control inmunitario) solos o combinados entre sí.
• Inhibidores de BRAF (proteína cinasa que, mutada, deja encendida la señal de crecimiento de la célula del melanoma) y de MEK (cinasa que está justo después de BRAF en la misma cadena de señales).
• La combinación de ICI con esas terapias dirigidas.

Cómo funciona cada uno

Los ICI no atacan el tumor: quitan frenos al sistema inmune. Los linfocitos T tienen receptores como PD-1 (receptor que, al unirse a su ligando en la célula tumoral, apaga al linfocito T) y CTLA-4 (receptor que frena la activación inicial del linfocito T en el ganglio); el anticuerpo los bloquea y el linfocito vuelve a matar. Dados antes de la cirugía, con todo el tumor presente, hay más antígenos a la vista y se expanden más clones de linfocitos que luego circulan y patrullan en busca de micrometástasis (grupos de células tumorales demasiado pequeños para verse en imágenes, que causan las recaídas).

Los inhibidores de BRAF y MEK (solo sirven si el tumor tiene la mutación de BRAF) cortan la señal de crecimiento y encogen el tumor rápido, pero las células acaban reactivando la vía (aparece la resistencia: la célula enciende de nuevo la señal por otra mutación o por un camino alterno y el fármaco deja de bastar), y no dejan memoria inmune.

Qué encontraron

• Los esquemas con ICI, solos o combinados, superaron a los inhibidores de BRAF y MEK en supervivencia a largo plazo.
• Quienes tuvieron una RPM (respuesta patológica mayor: en la pieza operada queda 10 % o menos de tumor viable) vivieron más y recayeron menos a 5 años.

Esto confirma lo que el mismo consorcio ya había visto en 2021 con 192 pacientes y 2 años de seguimiento:

Cómo encaja con lo que ya se sabía

Dos ensayos aleatorizados ya habían movido la práctica. En el ensayo SWOG (grupo cooperativo estadounidense de ensayos en cáncer) S1801 (313 pacientes), dar pembrolizumab antes y después de la cirugía dejó a 72 % sin eventos a 2 años, frente a 49 % con pembrolizumab solo después. En el ensayo de fase 3 NADINA (ensayo europeo y australiano de inmunoterapia neoadyuvante frente a adyuvante) (423 pacientes), dos dosis de ipilimumab con nivolumab antes de operar lograron 83,7 % sin eventos a 12 meses, frente a 57,2 % con nivolumab adyuvante. El análisis del consorcio aporta ahora lo que faltaba: seguimiento largo.

Si tu paciente con melanoma resecable recibe inmunoterapia antes de la cirugía, la respuesta en la pieza operada es una de las mejores pistas de cómo le irá a 5 años.

Qué significa y qué no

Las cifras exactas a 3 y 5 años de este nuevo análisis no pudieron verificarse de forma independiente al cierre de esta nota, por eso aquí solo se cuenta la dirección de los resultados.

Fuentes del contexto

• Menzies AM, Amaria RN, Rozeman EA, et al. Pathological response and survival with neoadjuvant therapy in melanoma: a pooled analysis from the International Neoadjuvant Melanoma Consortium (INMC). Nat Med. 2021;27(2):301-309. https://doi.org/10.1038/s41591-020-01188-3
• Patel SP, Othus M, Chen Y, et al. Neoadjuvant-adjuvant or adjuvant-only pembrolizumab in advanced melanoma. N Engl J Med. 2023;388(9):813-823. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2211437
• Blank CU, Lucas MW, Scolyer RA, et al. Neoadjuvant nivolumab and ipilimumab in resectable stage III melanoma. N Engl J Med. 2024;391(18):1696-1708. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2402604