Linfomas T maduros: el trasplante con donante no supera al autólogo de primera línea, según Cochrane

Qué se hizo

Un equipo de Cochrane Hematología, en Colonia (Alemania), revisó toda la evidencia prospectiva sobre el TCM alogénico (trasplante de células madre de la sangre obtenidas de un donante sano, sea un hermano compatible o un donante no emparentado) en adultos con LCTM (linfomas de células T maduras: cánceres que nacen de linfocitos T que ya salieron del timo). Buscaron estudios publicados entre enero de 1990 y octubre de 2025.

La pregunta era doble: si el trasplante alogénico sirve como primer tratamiento (en lugar del TCM autólogo (trasplante con las propias células madre del paciente, recogidas antes de una quimioterapia a dosis altas)) y si sirve como tratamiento de rescate, cuando la enfermedad volvió o no respondió.

Esos cinco no cutáneos suman más del 75 % de los casos. En Suramérica el reparto cambia: la leucemia/linfoma T del adulto y el linfoma de células NK/T son más frecuentes que el angioinmunoblástico, y el anaplásico sin ALK es el segundo en algunas zonas.

Qué encontraron

Solo hallaron tres estudios, con 222 adultos en total. No hubo suficientes para un metaanálisis (método que suma con estadística los resultados de varios estudios como si fueran uno grande), así que cada estudio se lee por separado. La certeza GRADE (nota con la que Cochrane califica cuánto se puede confiar en un resultado: alta, moderada, baja o muy baja) fue baja o muy baja en todos los resultados.

1. Primer tratamiento, alogénico frente a autólogo. Un ECA (ensayo clínico aleatorizado, en el que el azar decide qué tratamiento recibe cada paciente) con 103 participantes:

• Supervivencia global a dos años: sin diferencia clara, HR (cociente de riesgos instantáneos: compara la velocidad a la que ocurre un evento en dos grupos; 1 es igual, menos de 1 favorece al tratamiento) 1,3 (IC 95 % (intervalo de confianza: el rango donde probablemente está el valor real) 0,7 a 2,4).
• Supervivencia libre de progresión (tiempo que el paciente vive sin que el linfoma crezca ni vuelva): HR 0,9 (IC 95 % 0,5 a 1,5).
• Mortalidad relacionada con el tratamiento mucho mayor con el alogénico: RR (riesgo relativo, cuántas veces más frecuente es un evento en un grupo que en el otro) 18,70 (IC 95 % 1,11 a 315,72). El intervalo es enorme porque hubo muy pocos eventos.
• Respuesta global: RR 1,03; efectos adversos: RR 1,10, sin diferencia.
• 84 % de quienes recibieron el alogénico tuvieron EICH (enfermedad de injerto contra huésped: los linfocitos del donante reconocen como extraños los tejidos del receptor y los atacan, sobre todo piel, intestino e hígado) aguda y 47 %, crónica.

2. Rescate en linfomas cutáneos. Un ensayo con 102 participantes en el que no decidió el azar, sino la asignación mendeliana (tener o no un donante compatible: quien lo tenía iba al trasplante y quien no, a otro tratamiento; se llama así porque la compatibilidad depende de los genes heredados).

• Supervivencia global: HR 0,54 (IC 95 % 0,23 a 1,29), sin diferencia clara.
• Supervivencia libre de progresión mayor con el trasplante: HR 0,38 (IC 95 % 0,21 a 0,69).
• Efectos adversos: RR 1,16, sin diferencia clara. EICH crónica al año: 31,4 %.

3. Rescate en linfomas no cutáneos. Un estudio de fase 2 con 17 pacientes, todos trasplantados y sin grupo de comparación: respuesta del 76 % al mes, supervivencia a dos años de alrededor del 80 %, supervivencia libre de progresión de alrededor del 64 % y muerte por el tratamiento de alrededor del 6 %. Sin comparador, estas cifras no dicen si el trasplante es mejor que otra opción.

Por qué el trasplante alogénico no gana

El alogénico tiene un arma que el autólogo no tiene: el efecto injerto contra linfoma (los linfocitos T del donante reconocen como extrañas las células del linfoma, que llevan proteínas del receptor, y las destruyen; con las propias células del paciente ese ataque no existe). En el ensayo de primera línea, de los 21 que respondieron y llegaron al alogénico, ninguno recayó, frente a 13 de 36 con el autólogo. Pero 8 de 26 trasplantados con donante murieron por toxicidad del trasplante, frente a ninguno de 41 con el autólogo.

Lo que el donante gana en control del linfoma lo pierde en muertes por el propio trasplante, y en primera línea el saldo sale parejo.

Qué significa y qué no

La revisión no dice que el trasplante alogénico no sirva: dice que con tres estudios pequeños no se puede afirmar que sea mejor. Los dos ensayos controlados tuvieron dudas de sesgo por cómo se repartieron los pacientes y por datos perdidos, y el estudio de 17 pacientes, sesgo serio. Hay tres estudios en curso, todos de fase 2 y ninguno aleatorizado, sobre todo en enfermedad recaída o resistente. Hacen falta ensayos por subtipo de linfoma, porque meter en el mismo grupo un linfoma anaplásico y una micosis fungoide mezcla enfermedades muy distintas.

Fuentes del contexto

• Schmitz N, Truemper L, Bouabdallah K, et al. A randomized phase 3 trial of autologous vs allogeneic transplantation as part of first-line therapy in poor-risk peripheral T-NHL. Blood. 2021;137(19):2646-56. https://doi.org/10.1182/blood.2020008825
• de Masson A, Beylot-Barry M, Ram-Wolff C, et al. Allogeneic transplantation in advanced cutaneous T-cell lymphomas (CUTALLO): a propensity score matched controlled prospective study. Lancet. 2023;401(10392):1941-50. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00329-X
• Bhansali RS, Barta SK. SOHO State of the Art Updates and Next Questions | Challenging Cases in Rare T-Cell Lymphomas. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2023;23(9):642-50. https://doi.org/10.1016/j.clml.2023.05.012
• Chen JJ, Tokumori FC, Del Guzzo C, et al. Update on T-Cell Lymphoma Epidemiology. Curr Hematol Malig Rep. 2024;19(3):93-103. https://doi.org/10.1007/s11899-024-00727-w