Intestino irritable: The Lancet pone al día su diagnóstico y tratamiento

Qué se hizo

Un grupo de gastroenterólogos de Reino Unido, Malasia, Canadá, México y Estados Unidos publicó en The Lancet un seminario, es decir, una revisión narrativa que pone al día todo lo que se sabe de una enfermedad. Esta vez, de tres cuadros que hoy se agrupan como trastornos de la interacción intestino-cerebro (nombre actual de los antes llamados «trastornos funcionales»: hay síntomas reales sin lesión visible porque falla la comunicación entre el intestino y el sistema nervioso): el SII (síndrome de intestino irritable), el estreñimiento crónico y la diarrea funcional.

Lo que los une son las heces de forma o frecuencia alteradas, con grados variables de dolor abdominal, molestia, hinchazón o distensión. Es una revisión, no un estudio nuevo: no trae cifras propias de un ensayo, sino el estado de la cuestión.

Cuánto pesa y a quién le toca

• Los tres cuadros juntos afectan a cerca del 20 % de la población mundial.
• El curso es de recaídas y remisiones: hay temporadas buenas y malas, no una progresión.
• Factores de riesgo que señala la revisión: sexo femenino, edad joven, antecedente de trastornos mentales comunes (ansiedad, depresión) y una infección intestinal aguda previa.

Por qué duele un intestino que se ve normal

Los autores reconocen que el mecanismo aún no se entiende del todo. La idea que sostienen es que hay una comunicación alterada a lo largo del eje intestino-cerebro (red de nervios, hormonas y señales inmunitarias que conecta en los dos sentidos el tubo digestivo con la médula y el cerebro; el cerebro modula cuánto se siente y cómo se mueve el intestino, y el intestino informa al cerebro de lo que pasa dentro), y que eso produce dos cosas:

• Motilidad desordenada: el intestino se contrae demasiado deprisa (diarrea) o demasiado despacio (estreñimiento).
• Hipersensibilidad visceral (las señales normales del intestino, como la distensión por gas o heces, llegan al cerebro amplificadas o se procesan como dolor; el umbral para sentir molestia está más bajo que en una persona sana): por eso el paciente siente dolor con un contenido intestinal que a otro no le molestaría.

Cómo se diagnostica: en positivo

La revisión insiste en un diagnóstico que se hace con la historia clínica, la ausencia de síntomas de alarma —como la pérdida de peso o el sangrado rectal— y pruebas dirigidas, no con una batería de exámenes para descartarlo todo.

Para el SII, los criterios de uso clínico son los de Roma IV (cuarta versión, de 2016, de los criterios de consenso de la Fundación Roma para clasificar los trastornos digestivos sin lesión estructural): dolor abdominal recurrente, al menos un día por semana en los últimos tres meses, asociado a dos o más de estos rasgos: relación con la defecación, cambio en la frecuencia de las deposiciones o cambio en su forma; y con síntomas que empezaron al menos seis meses antes del diagnóstico. El subtipo se decide por la forma de las heces en los días con deposiciones anormales, medida con la escala de Bristol (clasificación en siete tipos de la forma de las heces, del 1 (bolitas duras) al 7 (líquidas)):

Cómo se trata

• La relación con el paciente ya es tratamiento: un abordaje empático mejora la calidad de vida y los síntomas, reduce el uso de servicios de salud y mejora la adherencia.
• La base: educación sobre qué es la enfermedad, consejo de dieta y estilo de vida, ajustar la fibra y fármacos dirigidos al síntoma que predomina (el dolor, el estreñimiento o la diarrea).
• Si los síntomas son graves: dispositivos médicos específicos, biorretroalimentación (técnica en la que el paciente ve en tiempo real la actividad de sus músculos del suelo pélvico y aprende a relajarlos al defecar) o terapias psicológicas.

La guía británica de 2021, que firman dos de los mismos autores, ordena ese escalonamiento: primero dieta, fibra soluble y fármacos de primera línea; después, opciones de segunda línea y terapias psicológicas dirigidas al intestino, como la TCC (terapia cognitivo-conductual) o la hipnoterapia.

Qué significa y qué no

El SII y sus parientes se diagnostican en positivo, con criterios clínicos y sin signos de alarma, y se tratan según el síntoma que predomina.

La revisión también es honesta con los límites: la eficacia de la mayoría de los tratamientos es modesta, y hacen falta opciones nuevas; hay varios fármacos en desarrollo. Al ser un seminario, resume la evidencia publicada, no aporta datos originales.

Fuentes del contexto

• Mearin F, Lacy BE, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1393-1407. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.031
• Vasant DH, Paine PA, Black CJ, Houghton LA, Everitt HA, Corsetti M, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut. 2021;70(7):1214-1240. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2021-324598