Hígado graso: qué pruebas sin biopsia detectan la fibrosis y cuáles fallan con la inflamación

Qué se hizo

El estudio LITMUS (proyecto europeo para validar biomarcadores del hígado graso), de un consorcio europeo con muchos grupos españoles entre sus firmantes, comparó con la biopsia muchas de las pruebas no invasivas disponibles para la MASLD (enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica, el nuevo nombre del hígado graso no alcohólico). Es un estudio prospectivo y multicéntrico de exactitud diagnóstica en 1590 adultos de 13 países de Europa y de EE. UU. (2018-2023), todos con biopsia leída de forma centralizada. Se evaluaron 12 marcadores sueltos y 18 paneles frente a cuatro situaciones:

La MASH (esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica) sola apareció en el 43 % de los participantes; la MASH de riesgo, en el 38 %; la fibrosis avanzada, en el 37 %, y la cirrosis, en el 10 %.

Para medir cada prueba se usó el AUC (área bajo la curva ROC: la probabilidad de que la prueba puntúe más alto a un enfermo que a un sano elegidos al azar; 0,5 es lanzar una moneda y 1 es acertar siempre). Los autores fijaron de antemano un listón: un AUC mayor de 0,80 indicaría que la prueba podría llegar a sustituir a la biopsia.

Qué encontraron

Destacaron SomaSignal, un panel proteómico (que mide a la vez muchas proteínas de la sangre y las combina en una puntuación); FibroMeter-VCTE y Agile 3+ y Agile 4, que combinan análisis de sangre con la VCTE (elastografía de transición (FibroScan): un pulso mecánico atraviesa el hígado y viaja más rápido cuanto más rígido y fibroso está); la LSM (medida de la rigidez hepática) por elastografía sola; el panel ELF (Enhanced Liver Fibrosis, que suma en sangre tres piezas del recambio de la matriz cicatricial: ácido hialurónico, propéptido del colágeno III e inhibidor tisular de metaloproteinasas 1); la TSP2 (trombospondina 2, una proteína de la matriz que aumenta en sangre con la fibrosis); el panel NIS4 (puntuación en sangre que combina cuatro marcadores), y ADAPT (puntuación que combina un marcador de formación de colágeno con datos clínicos).

• MASH de riesgo: SomaSignal fue la mejor (AUC 0,83; IC 95 % (intervalo de confianza del 95 %: el rango donde probablemente está el valor real) 0,80-0,85) y superó el listón de forma significativa. Para la MASH, ninguna otra prueba lo alcanzó.
• Cirrosis: además de las de la tabla, Agile 4 (0,87), ADAPT (0,85) y ELF y la elastografía sola (ambas 0,84) superaron el listón.
• Los marcadores sueltos rindieron de forma variable y limitada para la MASH de riesgo.
• Una estrategia en dos pasos que empieza por la GGT (gamma-glutamil transferasa, enzima hepática barata que sube con el daño de las vías biliares y el alcohol) y sigue con una segunda prueba alcanzó el listón para la fibrosis avanzada y para la MASH de riesgo.

Cómo se compara con lo que ya se hacía

La guía europea conjunta de hepatología, diabetes y obesidad de 2024 recomienda buscar fibrosis en personas con riesgo cardiometabólico en dos pasos: primero un índice en sangre como el FIB-4 (índice que combina edad, AST, ALT y plaquetas: con la fibrosis bajan las plaquetas y la AST sube más que la ALT) y, si no descarta, una elastografía. En el resumen de LITMUS el FIB-4 no aparece entre las pruebas con mejor AUC. Detectar la fibrosis avanzada y la cirrosis sin biopsia ya es posible con varias pruebas; detectar la inflamación activa (MASH) sigue siendo lo difícil.

Qué significa y qué no

• Todos los participantes tenían una biopsia, es decir, eran pacientes derivados a centros especializados, con mucha más fibrosis (37 % avanzada) que la que verás en atención primaria. En una población de bajo riesgo las cifras pueden cambiar.
• El AUC es un resumen: para decidir hacen falta puntos de corte, sensibilidad y especificidad, que no se recogen aquí.
• Empresas que fabrican algunas de las pruebas forman parte del consorcio y firman el trabajo.
• Los autores proponen que estos datos sirvan para elegir qué pruebas usar, para futuras guías y para seleccionar pacientes en ensayos, ahora que existen fármacos aprobados para la MASH con fibrosis.

Fuentes del contexto

• European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes, European Association for the Study of Obesity. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024;81(3):492-542. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2024.04.031