Hígado graso en personas delgadas: menos fibrosis, pero el mismo riesgo de morir

Qué se hizo

La MASLD (enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica: grasa en más del 5 % de los hepatocitos más al menos un factor de riesgo cardiometabólico (sobrepeso, glucosa alta, presión alta, triglicéridos altos o colesterol «bueno» bajo)) es el nombre que, desde 2023, reemplaza al antiguo «hígado graso no alcohólico». Se asocia a la obesidad, pero también aparece en personas de peso normal: es la llamada MASLD delgada (lean, en inglés).

Un consorcio internacional reunió de forma retrospectiva a 18 326 adultos de 41 países con MASLD confirmada por biopsia hepática, y comparó a los delgados con los que tenían sobrepeso u obesidad. Definió «delgado» por el IMC (índice de masa corporal: peso en kilos dividido por la talla en metros al cuadrado) y, por separado, por la circunferencia de la cintura. Siguió la mortalidad y los eventos hepáticos graves (cáncer de hígado, descompensación, trasplante o muerte).

Qué encontraron

• 6,7 % eran delgados por IMC y 6,0 % por cintura; las dos definiciones coincidían poco. Asia tenía la mayor proporción (cerca del 11 %).
• Los delgados tenían menos diabetes tipo 2 (38 % frente a 48 %) y menos fibrosis avanzada (29 % frente a 37 %).
• Pese a eso, no les fue mejor: ser delgado no se asoció de forma independiente ni con la mortalidad ni con los eventos hepáticos, una vez ajustados los demás factores.
• Lo que sí marcó el pronóstico fue la fibrosis avanzada: duplicó la mortalidad y triplicó los eventos hepáticos.

La fuerza de cada asociación se midió con el HR (cociente de riesgos instantáneos (*hazard ratio*): cuántas veces más rápido ocurre un evento en un grupo que en otro a lo largo del seguimiento; 2 significa el doble de ritmo) ajustado, con su IC (intervalo de confianza) del 95 %.

Las pruebas sin biopsia

También comparó dos pruebas para sospechar fibrosis avanzada sin biopsia:

• El FIB-4 (índice de fibrosis 4: combina edad, las dos transaminasas (aspartato y alanina aminotransferasa) y las plaquetas; sube cuando la aspartato aminotransferasa supera a la alanina y las plaquetas bajan, porque el hígado fibrótico depura peor la primera y fabrica menos trombopoyetina) acertó algo menos en los delgados ([[AUC|área bajo la curva: la probabilidad de que la prueba ordene bien a un enfermo y a un sano; 1 es perfecto y 0,5 es azar]] 0,76 frente a 0,79).
• La elastografía de transición (un pulso mecánico genera una onda de cizalla en el hígado y el ecógrafo mide su velocidad; la onda viaja más rápido en un tejido rígido, y la fibrosis vuelve rígido al hígado) acertó más en los delgados (AUC 0,87 frente a 0,83).

Qué significa y qué no

En la MASLD, el pronóstico lo dicta la fibrosis, no el peso: el paciente delgado merece la misma búsqueda de fibrosis que el obeso.

Cautela: es un estudio observacional y retrospectivo: muestra asociaciones, no causas. A la biopsia llegan los casos más sospechosos, así que esta población está más enferma que la de atención primaria. Y los delgados fueron pocos (unos 1200), con estimaciones menos precisas.

Fuentes del contexto

• Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol. 2023;79(6):1542-56. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2023.06.003