Hierro para todos los lactantes en zona de malaria: no mejoró su desarrollo cognitivo en un ensayo en Malaui

Qué se hizo

El ensayo IRMA (nombre corto del estudio, que junta las palabras hierro y malaria en inglés), un ECA (ensayo clínico aleatorizado) doble ciego hecho en cuatro centros del distrito rural de Chikwawa, en el sur de Malaui, una zona donde la malaria es endémica, incluyó 2168 lactantes de unos 6 meses de edad. Al entrar, el 71 % tenía anemia; los que tenían anemia grave (hemoglobina menor de 7 g/dL) o desnutrición grave quedaron fuera.

Durante 6 meses, cada niño recibió una de cuatro combinaciones:

La quimioprevención (tratamiento antipalúdico completo que se da a niños sanos a intervalos fijos, sin esperar a que enfermen; el fármaco elimina los parásitos que ya circulan y, si su vida media es larga, sigue en sangre semanas y frena las infecciones nuevas) fue dihidroartemisinina-piperaquina, tres días seguidos cada 4 semanas. Según el protocolo publicado, ambas formas de hierro aportaban unos 10 mg al día.

El resultado principal fue el desarrollo cognitivo medido con la escala de Bayley (tercera edición), un test estandarizado del desarrollo infantil cuya puntuación compuesta va de 55 a 145, al terminar la intervención (al año de edad). También se midió a los 18 meses, junto con lenguaje, motricidad, anemia, hemoglobina, ferritina (proteína que guarda el hierro dentro de las células; su nivel en sangre refleja cuánto hierro de reserva hay, aunque sube también con la inflamación) e infecciones.

Qué encontraron

• Hierro en jarabe frente a solo quimioprevención: diferencia media de −0,52 puntos (intervalo de confianza del 95 %: −2,52 a 1,48).
• Micronutrientes en polvo frente a solo quimioprevención: −0,85 puntos (−2,80 a 1,09).
• Solo quimioprevención frente a placebo: 1,62 puntos (−0,31 a 3,55).
• Ninguna diferencia fue significativa: el objetivo principal no se cumplió en ninguna comparación, ni al año ni a los 18 meses.
• Las dos formas de hierro subieron la ferritina, pero ninguna redujo la proporción de niños con anemia frente a la quimioprevención sola.
• El hierro no aumentó el riesgo de malaria frente a la quimioprevención sola, y la quimioprevención sola redujo la incidencia de malaria frente a placebo (el resumen publicado no da las cifras).

Cómo se compara con lo que ya se sabía

La preocupación por el hierro en zonas con malaria viene sobre todo del ensayo de Pemba (Zanzíbar), con unos 24 000 niños de 1 a 35 meses: los que recibieron hierro y ácido fólico tuvieron un 12 % más de riesgo de morir o de ser hospitalizados por un evento adverso que los que recibieron placebo, y el ensayo se detuvo antes de tiempo. Una explicación propuesta: en el laboratorio, el parásito de la malaria invade peor los glóbulos rojos de personas con déficit de hierro y prefiere los reticulocitos (glóbulos rojos jóvenes recién salidos de la médula; aumentan en los días siguientes a empezar el hierro, cuando la médula se reactiva), así que corregir el déficit le quitaría al niño esa protección relativa. Por eso la OMS solo recomienda el hierro universal en zonas de malaria junto con medidas para prevenirla, diagnosticarla y tratarla, y esa es la combinación que este ensayo puso a prueba.

El mismo grupo ya había visto algo parecido en Bangladés, sin malaria: en 3300 lactantes, 3 meses de jarabe de hierro o de micronutrientes en polvo no cambiaron la puntuación cognitiva frente a placebo, aunque sí redujeron la anemia.

Qué significa y qué no

Dar hierro a todos los lactantes, con quimioprevención de malaria, no mejoró su desarrollo cognitivo en este ensayo, aunque tampoco aumentó la malaria.

• Es un ensayo grande, en humanos y con buen diseño, pero hecho en un solo distrito rural de Malaui: no se puede trasladar sin más a zonas sin malaria ni a niños con anemia grave, que fueron excluidos.
• Evalúa una estrategia universal, para todos los niños; no dice nada contra tratar con hierro a un niño concreto con déficit de hierro demostrado.
• El seguimiento termina a los 18 meses; no sabemos qué pasa con el desarrollo más adelante.
• La quimioprevención sola mostró una tendencia a favor en la cognición, pero sin significación estadística: no se puede concluir que la mejore.

Fuentes del contexto

• Mwangi MN, Mzembe G, Ngwira CC, et al. Protocol for a randomised, multicentre, four-arm, double-blinded, placebo-controlled trial to assess the benefits and safety of iron supplementation with malaria chemoprevention to children in Malawi: IRMA trial. BMJ Open. 2023;13(10):e069011. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2022-069011
• Sazawal S, Black RE, Ramsan M, et al. Effects of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on admission to hospital and mortality in preschool children in a high malaria transmission setting: community-based, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2006;367(9505):133-43. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)67962-2
• Pasricha SR, Hasan MI, Braat S, et al. Benefits and risks of iron interventions in infants in rural Bangladesh. N Engl J Med. 2021;385(11):982-95. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034187