Hemodiafiltración frente a hemodiálisis: menos mortalidad asociada en casi 20 000 pacientes europeos de la vida real

Qué se hizo

Un estudio observacional y retrospectivo con datos de práctica real, publicado en Journal of the American Society of Nephrology, comparó dos formas de diálisis en 19 539 adultos atendidos en centros de ocho países europeos entre 2014 y 2019. Todos se dializaban en el centro, tres veces por semana. Los datos salen de un registro clínico multinacional de pacientes en diálisis, y varios autores trabajan para la empresa Fresenius Medical Care.

Compararon la HDF (hemodiafiltración: diálisis que, además de limpiar la sangre por difusión, la filtra a presión y repone ese líquido con solución estéril fabricada en el momento) con la hemodiálisis de alto flujo, que es el tratamiento estándar. No hubo sorteo: usaron una emulación de ensayo diana (técnica que diseña sobre el papel el ensayo que se querría hacer (quién entra, cuándo empieza el seguimiento, qué tratamiento recibe) y luego lo reproduce con datos ya registrados, para evitar errores típicos de los estudios observacionales). El seguimiento empezó 91 días después de iniciar la diálisis, y cada paciente debía recibir su modalidad en al menos el 90 % de las sesiones.

Para que los grupos se parecieran usaron ponderación por probabilidad inversa (método que calcula, según sus características, la probabilidad de que cada paciente recibiera HDF y da más peso a los que recibieron el tratamiento «menos esperable» para ellos, de modo que ambos grupos queden equilibrados en lo que se midió). El trasplante renal se trató como evento competitivo (suceso que impide que ocurra el desenlace estudiado tal como se definió: quien se trasplanta deja la diálisis y ya no puede morir «en diálisis»).

Qué encontraron

• Mediana de seguimiento: 16 meses; hubo 4282 muertes.
• La HDF se asoció a menor mortalidad por cualquier causa que la hemodiálisis de alto flujo: HR (razón de riesgos instantáneos; compara la velocidad a la que ocurre el desenlace en un grupo frente al otro, y 0,72 significa un riesgo un 28 % menor en cada momento) 0,72 (IC 95 % (intervalo de confianza del 95 %: rango de valores compatibles con los datos) 0,67 a 0,77).
• A dos años, la muerte acumulada fue 20,6 % con HDF frente a 22,3 % con hemodiálisis: una diferencia absoluta de 1,7 puntos.
• El resultado se mantuvo en los análisis de sensibilidad y fue parecido en los subgrupos; la ventaja relativa fue mayor en quienes ya tenían enfermedad cardiovascular.
• Más volumen de convección se asoció a mejor supervivencia, pero los autores piden cautela: puede reflejar pacientes más estables y centros con más experiencia, no un efecto de la dosis.

Cómo encaja con el ensayo CONVINCE

El estudio de referencia es CONVINCE (ensayo europeo que comparó hemodiafiltración de alto volumen con hemodiálisis de alto flujo), un ECA (ensayo clínico aleatorizado) publicado en 2023 en The New England Journal of Medicine. Allí se sortearon 1360 pacientes que ya llevaban al menos tres meses en hemodiálisis y que podían alcanzar al menos 23 litros de convección por sesión.

El tamaño del efecto relativo es parecido, y eso refuerza el resultado del ensayo fuera de las condiciones seleccionadas de un ECA. Pero solo el ensayo, por el sorteo, permite hablar de causa.

Qué significa y qué no

En casi 20 000 pacientes de la vida real, la hemodiafiltración se asoció a menos mortalidad que la hemodiálisis de alto flujo, en la línea de lo que ya mostró el ensayo CONVINCE.

• Es asociación, no causa. Aunque la técnica imita un ensayo, quien recibe HDF puede tener mejor acceso vascular, más estabilidad o mejores centros, y la ponderación solo corrige lo que se midió.
• El beneficio absoluto es pequeño: 1,7 puntos a dos años, algo menor de lo que sugeriría el HR por sí solo.
• Son datos europeos de una red de clínicas concreta, con autores de la industria; no se pueden trasladar sin más a otros sistemas de salud.
• Exige agua ultrapura, máquinas preparadas y un acceso vascular que dé buen flujo de sangre.

Fuentes del contexto

• Blankestijn PJ, Vernooij RWM, Hockham C, Strippoli GFM, Canaud B, Hegbrant J, et al. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure. N Engl J Med. 2023;389(8):700-709. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2304820
• Strippoli GFM, Tripepi G, Canaud B, Stuard S, Maddux FW, Usvyat LA, et al. Hemodiafiltration versus High-Flux Hemodialysis and Risk of Mortality: A Multinational Target Trial Emulation. J Am Soc Nephrol. 2026. https://doi.org/10.1681/ASN.0000001225
• Blankestijn PJ, Roos S, Barth C, Bots ML, Cromm K, Davenport A, et al. Hemodiafiltration: Clinical Practice of Today and a Look into the Future. J Am Soc Nephrol. 2026. https://doi.org/10.1681/ASN.0000001282