Hemodiafiltración en diálisis crónica: Brasil fija a quién ofrecerla y cómo prescribirla

Qué se publicó

La Sociedad Brasileña de Nefrología acaba de publicar un posicionamiento sobre la hemodiafiltración (técnica de diálisis que, además de dejar pasar toxinas a favor de su concentración como la hemodiálisis, empuja grandes volúmenes de agua del plasma a través del filtro y repone ese líquido limpio en la sangre; el agua que sale a presión arrastra consigo moléculas más grandes) en pacientes con insuficiencia renal que están en diálisis de mantenimiento. Es educativo, no normativo: se basa en la mejor evidencia disponible y, donde no alcanza, en consenso de expertos.

Toca seis frentes: a quién ofrecerla, los parámetros mínimos de prescripción, las metas operativas de cada sesión, los requisitos técnicos y de seguridad, y los aspectos éticos, regulatorios y económicos. Busca reducir la variabilidad entre centros.

Difusión y convección: por qué limpia más

En la hemodiálisis clásica las toxinas cruzan la membrana por difusión (paso espontáneo de una sustancia desde donde está más concentrada hacia donde lo está menos; funciona muy bien con moléculas pequeñas, que se mueven rápido, y mal con las grandes). Así salen bien la urea y el potasio, pero poco las moléculas medias (toxinas urémicas de tamaño intermedio, como la beta-2-microglobulina, que se acumulan en la insuficiencia renal y se asocian con inflamación, amiloidosis y daño cardiovascular).

La hemodiafiltración suma la convección (arrastre de solutos por el agua que atraviesa la membrana empujada por presión; el agua se lleva lo que lleva disuelto, sin importar mucho el tamaño, hasta el límite de los poros). Para no deshidratar al paciente, ese líquido se repone con solución estéril que la propia máquina fabrica a partir del agua de diálisis; por eso la calidad del agua es un requisito de seguridad.

La evidencia que la sostiene

El cambio de fondo lo trajo el ensayo europeo CONVINCE, un ensayo clínico aleatorizado (estudio en el que el azar decide quién recibe cada tratamiento, para que los grupos solo difieran en la intervención) pragmático con 1360 pacientes que ya llevaban al menos tres meses en hemodiálisis de alto flujo. Solo entraron quienes podían alcanzar un volumen convectivo de al menos 23 litros por sesión.

El riesgo de morir fue un 23 % menor con hemodiafiltración (cociente de riesgos 0,77). Análisis previos que juntaron los datos de cada paciente de varios ensayos ya sugerían que el beneficio crece con el volumen convectivo y aparece a partir de unos 23 litros por sesión.

En Brasil, una cohorte de un solo centro comparó 85 pacientes en hemodiafiltración con 170 en hemodiálisis del sistema público emparejados por sus características, y observó una supervivencia al año de 92,1 % frente a 79,9 %. Es un estudio observacional y pequeño: sugiere, no demuestra.

Qué significa y qué no

El mensaje del posicionamiento es que la hemodiafiltración solo cumple lo que promete si se alcanza el volumen convectivo adecuado, con agua ultrapura y protocolos de seguridad.

Si rotas por una unidad de diálisis, la pregunta útil ya no es solo «¿hemodiálisis o hemodiafiltración?», sino «¿cuántos litros de convección recibe este paciente por sesión?».

Fuentes del contexto

• Blankestijn PJ, Vernooij RWM, Hockham C, et al. Effect of hemodiafiltration or hemodialysis on mortality in kidney failure. N Engl J Med. 2023;389(8):700-709. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2304820
• Canaud B, Strippoli G, Davenport A. High-volume hemodiafiltration versus high-flux hemodialysis: a narrative review for the clinician. J Clin Med. 2025;14(8):2614. https://doi.org/10.3390/jcm14082614
• da Rocha EP, Kojima CA, Modelli de Andrade LG, et al. Comparing survival outcomes between hemodialysis and hemodiafiltration using real-world data from Brazil. J Clin Med. 2024;13(2):594. https://doi.org/10.3390/jcm13020594