H. pylori, 40 años después: una revisión del New England Journal sobre erradicación, cáncer gástrico y resistencia

Qué se hizo

Tres especialistas en Helicobacter pylori —entre ellos Barry Marshall, que lo descubrió con Robin Warren— publican una revisión narrativa en el New England Journal of Medicine. No es un estudio nuevo con pacientes: es una puesta al día de cuarenta años de investigación. Repasa la historia del microbio, cómo daña el estómago, cuánta gente lo lleva en el mundo, el cribado (búsqueda activa de la infección en personas sin síntomas) para la prevención primaria (evitar que el cáncer aparezca, actuando antes de que existan lesiones) del cáncer gástrico y hacia dónde va el tratamiento.

Los autores señalan dos obstáculos que siguen sin resolverse: no hay vacuna y la resistencia a los antibióticos crece en todo el mundo. Lo que sigue es el contexto de esos puntos, con los estudios que los midieron.

Cuánta gente lo tiene y por qué importa el cáncer

• Una revisión sistemática con datos de 62 países calculó unos 4.400 millones de personas infectadas en 2015, más de la mitad de la humanidad. Iba del 18,9 % en Suiza al 87,7 % en Nigeria; África tenía la cifra más alta (70,1 %) y Oceanía la más baja (24,4 %).
• La prueba más fuerte de que tratar la infección previene cáncer viene de Linqu, en China: un ensayo aleatorizado por conglomerados (estudio en el que se sortean grupos enteros (aquí, aldeas) y no personas sueltas) con 180.284 adultos de 980 aldeas, seguidos 11,8 años. Quienes dieron positivo recibieron 10 días de cuádruple con bismuto o, como control, solo omeprazol y bismuto para aliviar síntomas. Entre paréntesis va el IC (intervalo de confianza al 95 %: el rango donde probablemente está el valor real; si no cruza el 1, la diferencia no se explica bien por azar).

El HR (*hazard ratio*: cuánto riesgo tiene un grupo comparado con otro a lo largo del tiempo; 0,86 equivale a un 14 % menos) muestra una reducción modesta, de alrededor del 14 % en el análisis por intención de tratar, mayor cuando la bacteria realmente se eliminó. No hubo efectos adversos graves.

El problema del tratamiento: la resistencia

La resistencia (capacidad de la bacteria de seguir viva con el antibiótico; en *H. pylori* suele deberse a una mutación puntual en su ADN que cambia el blanco del fármaco, y cada tratamiento fallido o cada macrólido tomado por otra causa deja vivas justamente a esas bacterias mutadas) es lo que más baja las tasas de curación.

Una de las tendencias que repasa la revisión es suprimir el ácido con más fuerza. El vonoprazán es un P-CAB (bloqueador del ácido competitivo con el potasio: tapa directamente la bomba de protones sin necesitar el ácido para activarse, por eso baja la acidez más rápido y de forma más estable que un IBP). Importa porque la amoxicilina mata sobre todo a bacterias que se dividen, y H. pylori se divide más cuando el estómago está menos ácido. En un ensayo de fase 3 en Estados Unidos y Europa con 1.046 adultos sin tratamiento previo, durante 14 días:

Con la cepa resistente a claritromicina, la triple clásica con IBP curó a menos de un tercio: dar claritromicina a ciegas donde la resistencia es alta es tratar mal.

¿Y en Latinoamérica?

• Un metaanálisis de 59 estudios en la región, con bacterias aisladas entre 1988 y 2011, encontró en adultos una resistencia primaria del 12 % a claritromicina, 53 % a metronidazol, 15 % a fluoroquinolonas y 4 % a amoxicilina, con mucha variación entre países.
• En niños y adolescentes, una revisión de seis estudios (297 muestras, 2008-2023) halló entre 8 % y 26,7 % de resistencia a claritromicina y entre 1,9 % y 40,2 % a metronidazol.
• Un ensayo en siete sitios de Chile, Colombia, Costa Rica, Honduras, Nicaragua y México (1.463 adultos) comparó tres esquemas empíricos: la triple de 14 días curó al 82,2 %, frente al 73,6 % de la concomitante de 5 días y el 76,5 % de la secuencial de 10 días.

Qué significa y qué no

Es una revisión de expertos, no un estudio nuevo: resume y ordena, no aporta datos propios. El ensayo de Linqu se hizo en China, en una zona de cáncer gástrico muy frecuente, y su efecto fue moderado; trasladarlo a otros países exige pensar en el riesgo local. El ensayo del vonoprazán no incluyó Latinoamérica. La falta de vacuna obliga a seguir dependiendo de antibióticos, por eso la resistencia es el centro del debate.

Tratar *H. pylori* previene parte del cáncer gástrico, pero solo si la bacteria realmente se elimina, y eso depende de elegir bien según la resistencia.

Fuentes del contexto

• Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, et al. Global prevalence of Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2017;153(2):420-9. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.04.022
• Pan KF, Li WQ, Zhang L, et al. Gastric cancer prevention by community eradication of Helicobacter pylori: a cluster-randomized controlled trial. Nat Med. 2024;30(11):3250-60. https://doi.org/10.1038/s41591-024-03153-w
• Chey WD, Mégraud F, Laine L, et al. Vonoprazan triple and dual therapy for Helicobacter pylori infection in the United States and Europe: randomized clinical trial. Gastroenterology. 2022;163(3):608-19. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2022.05.055
• Camargo MC, García A, Riquelme A, et al. The problem of Helicobacter pylori resistance to antibiotics: a systematic review in Latin America. Am J Gastroenterol. 2014;109(4):485-95. https://doi.org/10.1038/ajg.2014.24
• Cabrera C, Torres J, Serrano CA, et al. Antimicrobial resistance of Helicobacter pylori isolated from Latin American children and adolescents (2008-2023): a systematic review. Helicobacter. 2024;29(4):e13101. https://doi.org/10.1111/hel.13101
• Greenberg ER, Anderson GL, Morgan DR, et al. 14-day triple, 5-day concomitant, and 10-day sequential therapies for Helicobacter pylori infection in seven Latin American sites: a randomised trial. Lancet. 2011;378(9790):507-14. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60825-8