Estimulación cerebral profunda en depresión resistente: tres haces de sustancia blanca se asocian a la mejoría sostenida

Qué se hizo

La ECP (estimulación cerebral profunda: electrodos implantados en el cerebro conectados a un generador bajo la piel, como un marcapasos, que envían pulsos eléctricos continuos para modular un circuito) del CSC (cingulado subcalloso, una zona de la corteza bajo la rodilla del cuerpo calloso que se muestra hiperactiva en la depresión) se prueba desde hace unos veinte años en la depresión resistente, la que no mejora pese a varios tratamientos adecuados. Funciona en unos pacientes y en otros no, y nadie sabía bien por qué.

Un grupo de Mount Sinai (Nueva York), con investigadores de Emory, Toronto y de Abbott, la empresa que fabrica el dispositivo, reunió los datos de 131 pacientes de tres cohortes independientes, todos con ECP bilateral del CSC. Es un análisis retrospectivo, publicado en American Journal of Psychiatry en octubre de 2026.

Con la posición de cada electrodo y los parámetros de cada paciente reconstruyeron el volumen de tejido activado (la región alrededor del electrodo donde la corriente es lo bastante fuerte para disparar los axones; depende del voltaje, del contacto elegido y de la forma del pulso) y lo cruzaron con un mapa de las fibras de sustancia blanca. La mejoría se midió con la HAM-D (escala de Hamilton para la depresión de 17 ítems, que puntúa la gravedad de los síntomas); respondedor era quien bajaba al menos un 50 % su puntuación.

Qué encontraron

• En los respondedores, el tejido activado caía en un sitio más constante que en los no respondedores, y había un foco concreto asociado a la mejoría.
• La mejoría sostenida se asoció a estimular tres haces de sustancia blanca.
• Entre los que no respondían, lo que más se repetía era no activar el cíngulo izquierdo y el fascículo uncinado medial. A los dos años, el patrón común de los no respondedores de todos los centros era la falta de estímulo en el cíngulo izquierdo.

La idea de fondo es que el electrodo no actúa tanto sobre las neuronas de su alrededor como sobre los axones que pasan cerca. Si la punta queda unos milímetros fuera de la intersección de estos haces, la corriente no llega a los cables que comunican el CSC con el resto del circuito del ánimo.

Cómo se compara con lo que ya se sabía

El mismo grupo describió en 2014, en 16 pacientes, que todos los que respondían compartían conexiones por estos tres caminos, y que las coordenadas del electrodo por sí solas no distinguían a quién le iba bien. Desde entonces planean la cirugía con tractografía (técnica de resonancia que sigue la dirección en que se mueve el agua dentro del cerebro; el agua se desplaza a lo largo de los axones, no a través de ellos, y así se reconstruye el trayecto de los haces) de cada paciente.

El gran ensayo con simulación, BROADEN (ensayo multicéntrico estadounidense de ECP del cingulado subcalloso, aleatorizado y con estimulación simulada como control), aleatorizó a 90 pacientes y no encontró diferencia a los seis meses: respondió un 20 % con estimulación activa frente a un 17 % con estimulación simulada. Ese tropiezo frenó la técnica. El trabajo nuevo incluye datos de ese ensayo y apoya una lectura: parte del fracaso pudo deberse a electrodos colocados por referencias anatómicas que no alcanzaban los haces correctos.

Qué significa y qué no

La mejoría duradera con ECP del cingulado subcalloso se asocia a estimular unos haces concretos, sobre todo el cíngulo izquierdo; no basta con llegar a la zona.

• Es retrospectivo y de asociación: no prueba que mover el electrodo hacia esos haces haga mejorar a quien no responde. Nadie lo ha ensayado todavía.
• El mapa de fibras fue normativo (un atlas de cerebros sanos), no la tractografía de cada paciente.
• Los propios autores advierten que la posición del electrodo no lo explica todo: cuentan también la gravedad, la cronicidad y otros factores clínicos.
• Hay autores de la empresa fabricante, que patrocina además el ensayo aleatorizado en curso con puntería guiada por conectividad.

Fuentes del contexto

• Riva-Posse P, Choi KS, Holtzheimer PE, et al. Defining critical white matter pathways mediating successful subcallosal cingulate deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Biol Psychiatry. 2014;76(12):963-9. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2014.03.029
• Holtzheimer PE, Husain MM, Lisanby SH, et al. Subcallosal cingulate deep brain stimulation for treatment-resistant depression: a multisite, randomised, sham-controlled trial. Lancet Psychiatry. 2017;4(11):839-49. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30371-1