ClínicaFarmacología clínica15 de oct de 2026
España prioriza ocho prácticas contra errores de medicación: identificar al paciente con dos datos, nunca con la cama
El Ministerio de Sanidad publica un programa de prácticas prioritarias para el uso seguro de medicamentos, elaborado con el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. La medida estrella: verificar la identidad del paciente con al menos dos identificadores inequívocos, como nombre y fecha de nacimiento, antes de prescribir, preparar, dispensar o administrar.
Qué se publicó
El Ministerio de Sanidad de España ha dado a conocer el Programa de prácticas prioritarias para la seguridad en el uso de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud, preparado junto al ISMP-España (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, la organización que recoge y analiza errores de medicación en España). Es un documento de recomendaciones para los centros, no un ensayo ni una ley: elige pocos errores, los más graves y evitables, y propone para cada uno una práctica concreta que los hospitales deberían implantar.
La práctica que más eco ha tenido es la de identificar al paciente con al menos dos datos inequívocos antes de cada paso con un medicamento.
Qué errores se priorizan
Según el documento que publica el ISMP-España, el programa reúne ocho prácticas:
- No administrar un fármaco a un paciente con una alergia ya conocida: verificarla siempre antes de prescribir, validar o administrar.
- No administrar un fármaco al paciente equivocado.
- Evitar errores con anticoagulantes orales en las transiciones asistenciales (cambios de lugar o de equipo que atiende al paciente, como el ingreso, el alta o el paso de urgencias a planta; en cada uno se puede perder o duplicar un tratamiento).
- Evitar la prescripción inapropiada de opioides.
- Evitar errores en niños por información insuficiente a familias y cuidadores.
- Impedir que un medicamento oral se administre por vía intravenosa por accidente.
- Evitar errores en las infusiones intravenosas de medicamentos de alto riesgo.
- Evitar la administración intravenosa inapropiada de potasio concentrado.
Cómo funciona la regla de los dos identificadores
El error de paciente equivocado está entre los incidentes de seguridad más frecuentes, y suele producirse en la administración, el último paso, cuando ya no queda nadie detrás para detectarlo. Sus causas típicas son nombres parecidos, interrupciones, sobrecarga de trabajo y la costumbre de identificar al paciente por dónde está.
La recomendación pide:
- Usar dos identificadores propios de la persona, por ejemplo el nombre completo con la fecha de nacimiento o con el número de historia clínica.
- Nunca el número de cama o habitación: los pacientes se cambian de cama y dos personas pueden pasar por la misma el mismo día.
- Comprobarlos en cada paso: al prescribir, preparar, dispensar y administrar.
- Apoyarse en la pulsera identificativa y, si se puede, en la lectura de un código de barras.
Lo que dice la evidencia
La comprobación por escaneo tiene datos a su favor. En un hospital universitario de Boston se observaron 14 041 administraciones de medicamentos antes y después de implantar un registro electrónico con lectura del código de barras de la pulsera y del fármaco. Fue un estudio antes y después, no aleatorizado, en un solo centro.
| Resultado | Sin código de barras | Con código de barras |
|---|---|---|
| Errores de administración (sin contar horarios) | 11,5 % | 6,8 % |
| Errores con potencial de daño | 3,1 % | 1,6 % |
| Errores al transcribir la orden | 6,1 % | 0 % |
Es una reducción relativa de cerca del 41 % en errores y de cerca del 51 % en errores con potencial de daño, pero no los eliminó: la tecnología ayuda, y el profesional sigue teniendo que mirar.
Qué significa y qué no
Dos identificadores en cada paso, y nunca la cama: es la barrera más barata contra uno de los errores más frecuentes.
Es un programa español de recomendaciones; cada hospital decide cómo implantarlo, y el documento no trae cifras nuevas de cuántos errores evitará. La idea, sin embargo, vale en cualquier hospital, y también en la consulta o en el laboratorio.
Fuentes del contexto
- Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, Ministerio de Sanidad. Programa de prácticas prioritarias para la seguridad en el uso de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud. https://www.ismp-espana.org/ficheros/Programa%20Pr%C3%A1cticas%20Prioritarias%20Uso%20Medicamentos%20SNS.pdf
- Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por incorrecta identificación de los pacientes. Boletín de Recomendaciones para la Prevención de Errores de Medicación n.º 47. 2018 dic. https://seguridaddelpaciente.sanidad.gob.es/informacion/publicaciones/2018/docs/Boletin_47_Diciembre_2018.pdf
- Poon EG, Keohane CA, Yoon CS, et al. Effect of bar-code technology on the safety of medication administration. N Engl J Med. 2010;362(18):1698-707. https://doi.org/10.1056/NEJMsa0907115
La fuente
Redacción Médica
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