En niños graves con hipotensión, una meta de presión más baja ahorra fármacos sin peor evolución

Qué se hizo

Cuando un niño grave tiene la presión baja, en la UCIP (unidad de cuidados intensivos pediátricos) se le dan fármacos vasoactivos (medicamentos como la noradrenalina o la adrenalina que contraen los vasos o aumentan la fuerza del corazón para subir la presión). Pero nadie sabe qué cifra de PAM (presión arterial media, la presión promedio que empuja la sangre hacia los órganos durante todo el latido) hay que buscar en un niño. Cada médico pone su meta, y apuntar alto obliga a usar más fármaco, con sus riesgos (arritmias, isquemia de dedos o intestino).

El ensayo PRESSURE es un ECA (ensayo clínico aleatorizado) pragmático y sin cegamiento, hecho en 23 UCIP de 3 países. Entraron 1900 niños con ventilación mecánica invasiva y vasoactivos por hipotensión, entre noviembre de 2021 y mayo de 2026. La mediana de edad fue de 4 años.

• Meta permisiva (957 niños): basta con que la PAM esté por encima del percentil 5 para la edad.
• Atención habitual (943 niños): el médico tratante fija la meta, como siempre.

El objetivo principal combinó dos cosas a los 30 días: la muerte y los días con ventilación invasiva.

Qué encontraron

Se analizaron 910 niños del grupo permisivo y 904 del habitual.

• La meta permisiva redujo un 37,5 % la dosis total mediana de vasoactivos, medida en equivalentes de noradrenalina (forma de sumar distintos vasoactivos convirtiendo la dosis de cada uno a la de noradrenalina que tendría un efecto parecido), frente a la atención habitual.
• El objetivo principal no cambió: el índice probabilístico (probabilidad de que un niño elegido al azar del grupo permisivo tenga mejor desenlace que uno del grupo habitual; 0,5 significa empate) fue de 0,52 (IC 95 % (intervalo de confianza del 95 %, el rango donde probablemente está el valor real): 0,49 a 0,54; p = 0,23).
• Seis de los siete desenlaces secundarios fueron parecidos. La excepción: los supervivientes del grupo permisivo salieron de la UCIP algo antes, 159 frente a 166 horas de mediana.
• No hubo diferencias en la necesidad de diálisis ni en los eventos adversos.

Cómo se compara con lo que ya se sabía

En adultos ya había una pregunta parecida. El ensayo 65, del mismo grupo británico, comparó en 2600 mayores de 65 años con hipotensión vasodilatadora una meta de PAM de 60 a 65 mm Hg frente a la atención habitual. Murieron a los 90 días el 41,0 % frente al 43,8 %, una diferencia que no fue significativa, y el grupo permisivo recibió menos vasopresor. PRESSURE lleva la misma idea a los niños, donde la meta tiene que ajustarse a la edad porque la presión normal de un lactante no es la de un adolescente.

Qué significa y qué no

En niños ventilados con hipotensión, conformarse con una PAM por encima del percentil 5 para la edad no empeoró la supervivencia ni los días de ventilador, y ahorró más de un tercio de los vasoactivos.

• No demostró beneficio en el objetivo principal: lo que muestra es que bajar la meta no hizo daño en lo que se midió.
• La diferencia de presión lograda entre grupos fue pequeña (3 mm Hg de mediana), y no hubo cegamiento.
• La ventaja en estancia es de unas horas y solo en supervivientes: es un hallazgo secundario.
• Solo incluyó niños con ventilación invasiva; no se aplica sin más al niño con choque que respira solo.

Fuentes del contexto

• Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, et al. Effect of reduced exposure to vasopressors on 90-day mortality in older critically ill patients with vasodilatory hypotension: a randomized clinical trial. JAMA. 2020;323(10):938-949. https://doi.org/10.1001/jama.2020.0930