Embarazo gemelar: lo que decide el riesgo es si los gemelos comparten placenta

Qué es esta revisión

Nature Reviews Disease Primers publica una revisión amplia sobre el embarazo gemelar, firmada por doce autores de siete países, de la medicina fetal, la neonatología, la investigación en gemelos y una fundación de familias afectadas. No es un estudio con pacientes propios: reúne lo que hoy se sabe para ordenar el diagnóstico y el seguimiento. Los gemelos aparecen en unos 12 de cada 1.000 embarazos en el mundo, y tanto la madre como los fetos y los recién nacidos tienen bastante más riesgo de enfermar y morir que en un embarazo de un solo feto.

La idea central: el riesgo lo marca la placenta, no el óvulo

La cigosidad (si los gemelos vienen de un solo óvulo fecundado que se dividió (monocigóticos) o de dos óvulos fecundados por separado (dicigóticos)) es lo que suele preguntar la familia. Pero la revisión insiste en que lo que manda en clínica es otra cosa: la corionicidad (número de coriones, la membrana externa que forma la placenta; si hay uno solo, los gemelos comparten placenta) y la amnionicidad (número de amnios, la bolsa interna con líquido; si hay uno solo, los dos fetos flotan en la misma bolsa).

Hasta un tercio de los gemelos son monocoriales, y casi todos ellos son monocigóticos (en una serie danesa, cerca del 5 % de los que parecían monocoriales resultaron dicigóticos, sobre todo tras reproducción asistida). Entre los bicoriales, alrededor del 90 % son dicigóticos, pero no todos.

Cómo y cuándo se ve en la ecografía

La corionicidad se determina en el primer trimestre, antes de las 13+6 semanas, y la imagen que lo demuestra queda guardada en la historia clínica. En esa etapa el amnios y el corion todavía no se han fusionado, y la membrana que separa a los gemelos se lee con más fiabilidad.

• Signo lambda (o de doble pico): en el bicorial, el tabique entre los gemelos es grueso porque lleva dos capas de corion fusionadas, y al llegar a la placenta forma una cuña de tejido con forma de letra griega lambda.
• Signo de la T: en el monocorial, el tabique es fino, solo dos amnios, y se une a la placenta en ángulo recto.
• Después de las 14 semanas se cuentan las capas de la membrana y se mira si los sexos son distintos, lo que apunta a bicorial.
• El número de placentas engaña: dos placentas bicoriales pueden pegarse y verse como una sola, y cerca del 3 % de las monocoriales aparecen como dos masas y aun así tienen vasos comunicantes.
• Si con ecografía abdominal no se aclara, se intenta por vía vaginal; si sigue la duda, se pide una segunda opinión en un centro de referencia. Ante la duda, se maneja como monocorial.

Por qué la placenta compartida complica todo

En casi todas las placentas monocoriales hay anastomosis (vasos que conectan la circulación de un gemelo con la del otro a través de la placa placentaria). Cómo están dispuestas esas conexiones decide qué puede salir mal:

• [[STFF|síndrome de transfusión feto-fetal]]: afecta al 10 a 15 % de los monocoriales. La disposición de las anastomosis hace que la sangre pase sobre todo en un sentido, del gemelo donante al receptor. El donante queda con poco volumen y orina poco (en sus riñones se ha visto más renina, que se cree que contrae los vasos renales): su bolsa se queda casi sin líquido (oligoamnios (muy poco líquido amniótico; en el STFF, la bolsa más profunda del donante mide 2 cm o menos)). El receptor recibe de más, orina mucho y su bolsa se llena (polihidramnios (exceso de líquido amniótico; en el STFF, la bolsa más profunda del receptor mide 8 cm o más)). La diferencia de líquido es, en el fondo, diferencia de orina. Sin tratamiento, hasta el 90 % termina en muerte fetal.
• [[TAPS|secuencia anemia-policitemia gemelar]]: anastomosis diminutas, de menos de 1 mm, dejan pasar sangre muy despacio. No alcanza para desequilibrar el líquido, pero un gemelo acaba anémico y el otro con exceso de glóbulos rojos. Se sospecha con el Doppler de la arteria cerebral media, que mide la velocidad de la sangre en el cerebro fetal: más rápida en el anémico, más lenta en el policitémico. Aparece sola en hasta el 5 % de los monocoriales biamnióticos y en hasta el 13 % de los tratados con láser por un STFF.
• Restricción selectiva del crecimiento: uno de los gemelos recibe una porción de placenta mucho menor que el otro y crece menos.

El STFF se clasifica con la escala de Quintero, en cinco estadios: 1, solo la diferencia de líquido; 2, la vejiga del donante ya no se ve; 3, el Doppler de los cordones o del ductus venoso se altera; 4, hidropesía; 5, muerte de uno o de los dos. Desde el estadio 2, el tratamiento de elección es la fotocoagulación láser fetoscópica (se introduce en el útero un endoscopio fino y con un láser se sellan los vasos que cruzan de un gemelo al otro, de modo que cada uno se queda con su parte de placenta): con ella sobreviven los dos gemelos en el 60 a 70 % de los casos y al menos uno en el 80 a 90 %.

Cómo se vigila

• Bicorial sin complicaciones: ecografía en el primer trimestre, otra hacia las 20 semanas para buscar malformaciones y luego cada 4 semanas.
• Monocorial sin complicaciones: ecografía en el primer trimestre y cada 2 semanas desde la semana 16, para cazar a tiempo un STFF. En cada control se mide la bolsa de líquido más profunda de cada gemelo y se calcula la diferencia de peso estimado entre ambos.

El parto prematuro sigue siendo el gran problema

La revisión recuerda que el parto prematuro es la primera causa de enfermedad y muerte perinatal en gemelos, y que el riesgo de prematuridad extrema es mucho mayor que con un solo feto. El 60 % de los gemelos nace antes de las 37 semanas y el 12 % antes de las 32, y la cifra depende de la corionicidad:

Las cifras de la tabla y de la vigilancia vienen de la guía de práctica de la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología, firmada en parte por los mismos autores; completan lo que resume la revisión.

Fuentes del contexto

• Khalil A, Sotiriadis A, Baschat A, Bhide A, Gratacós E, Hecher K, et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2025;65(2):253-76. https://doi.org/10.1002/uog.29166
• Kilby MD, Platt C, Whittle MJ, Oxley J, Lindop GB. Renin gene expression in fetal kidneys of pregnancies complicated by twin-twin transfusion syndrome. Pediatr Dev Pathol. 2001;4(2):175-9. https://doi.org/10.1007/s100240010124