El pulmón no es estéril: una revisión repasa cómo su flora cambia en la EPOC, el asma, la neumonía y la fibrosis

Qué es esta publicación

Es una revisión, no un estudio nuevo: no aporta pacientes ni datos propios. Tres especialistas en pulmón y cuidados críticos de las universidades de Michigan y de Nueva York reúnen lo que se ha aprendido en la última década sobre el microbioma respiratorio (conjunto de bacterias, virus y hongos que viven en las vías respiratorias, junto con sus genes y lo que fabrican) y su papel en las enfermedades pulmonares, tanto crónicas como agudas. Sirve para ordenar un campo que ha cambiado mucho lo que se enseña sobre el pulmón.

La idea de partida: el pulmón sano no es estéril

Durante décadas los libros dijeron que el pulmón normal no tiene bacterias. Esa afirmación casi nunca se apoyaba en datos: los cultivos de rutina no veían crecer nada. Con la secuenciación independiente de cultivo (técnica que identifica bacterias leyendo un gen que todas tienen (el del ARN ribosómico 16S) directamente en la muestra, sin necesidad de que crezcan en una placa) se vio que el pulmón sano alberga comunidades diversas, escasas y pasajeras, que además están metabólicamente activas y conversan con el sistema inmunitario.

La revisión insiste en que el pulmón sano es un ambiente pobre en nutrientes y muy bien defendido, por eso las bacterias que llegan no logran multiplicarse y la población se mantiene baja.

Cómo se forma la comunidad: entrar, salir y crecer

El grupo de Dickson explica el pulmón con el modelo de inmigración y eliminación (idea de que la flora del pulmón es un balance: lo que entra (sobre todo por microaspiración de secreciones de la boca y la faringe, y por el aire inhalado) menos lo que se elimina (tos, barrido de los cilios y defensas inmunitarias); en la salud, entrar y salir pesan mucho más que crecer allí) (lo llaman también modelo de isla adaptado).

• Inmigración: la boca es la principal fuente. Las microaspiraciones (paso de pequeñas cantidades de saliva a la vía aérea, sobre todo dormido; pasa en personas sanas, sin que se note) llevan bacterias orales al pulmón.
• Eliminación: el aclaramiento mucociliar (barrido continuo de moco hacia la faringe por el batido de los cilios del epitelio bronquial, que saca partículas y microbios), la tos y los macrófagos alveolares.
• Condiciones de crecimiento: en la enfermedad cambian. Hay más moco, más proteínas del plasma que salen al alvéolo, menos oxígeno en zonas mal ventiladas y más inflamación. Ese ambiente favorece a unas pocas especies que antes no podían prosperar.

La disbiosis: causa y consecuencia a la vez

La disbiosis (desequilibrio en la cantidad o el tipo de microbios de una zona del cuerpo respecto a lo habitual en la salud) respiratoria cambia en cantidad (más carga bacteriana) y en composición (menos especies, con predominio de unas pocas). La revisión propone un círculo: la lesión de la vía aérea o del alvéolo cambia el ambiente, ese ambiente selecciona ciertas bacterias, y esas bacterias empujan más inflamación y más lesión. Los autores proponen que los trabajos en animales y en muestras humanas ex vivo respaldan las dos direcciones del círculo.

Algunos hallazgos previos ayudan a entenderlo:

• Personas sanas: en un trabajo de Segal con 49 personas sin enfermedad pulmonar conocida, los pulmones con más bacterias de tipo oral se asociaron a una inflamación de base con más linfocitos Th17 (linfocitos T colaboradores que fabrican interleucina 17 y atraen neutrófilos; defienden frente a bacterias, pero en exceso alimentan la inflamación crónica).
• [[FPI|fibrosis pulmonar idiopática, cicatrización progresiva del pulmón sin causa conocida]]: en 65 pacientes, la carga bacteriana del lavado bronquial fue el doble que en 44 controles y predijo el deterioro de la función pulmonar y la muerte. Se asoció también a una variante del gen MUC5B (gen de una mucina, proteína principal del moco de la vía aérea; una variante suya es el mayor factor de riesgo genético conocido de la fibrosis pulmonar).
• Sepsis y [[SDRA|síndrome de dificultad respiratoria aguda, inflamación difusa del alvéolo que lo llena de líquido y causa insuficiencia respiratoria grave]]: en ratones con sepsis y en pacientes con SDRA, el pulmón se enriqueció con bacterias intestinales, como Bacteroides, que el cultivo no detectaba y que se correlacionaron con la inflamación.
• [[EPOC|enfermedad pulmonar obstructiva crónica]] y asma: se describen comunidades alteradas en la vía aérea, con más peso de bacterias como Haemophilus o Moraxella; su relación con las exacerbaciones y con la respuesta al tratamiento es uno de los focos de estudio.
• Neumonía: la revisión la sitúa en el extremo de la disbiosis, cuando una especie domina por completo la comunidad.

Qué significa y qué no

El pulmón no es estéril: su flora es un equilibrio entre lo que entra y lo que se elimina, y en la enfermedad ese equilibrio se rompe a favor de unas pocas bacterias.

La revisión plantea usar el microbioma para el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento, pero eso aún no ha llegado a la consulta.

Por eso los autores piden estudiar en las dos direcciones: cómo la flora alterada modifica la inmunidad y la respuesta a los fármacos, y cómo el huésped y el ambiente moldean esa flora.

Fuentes del contexto

• Dickson RP, Erb-Downward JR, Martinez FJ, Huffnagle GB. The microbiome and the respiratory tract. Annu Rev Physiol. 2016;78:481-504. https://doi.org/10.1146/annurev-physiol-021115-105238
• Segal LN, Clemente JC, Tsay JJ, et al. Enrichment of the lung microbiome with oral taxa is associated with lung inflammation of a Th17 phenotype. Nat Microbiol. 2016;1:16031. https://doi.org/10.1038/nmicrobiol.2016.31
• Molyneaux PL, Cox MJ, Willis-Owen SA, et al. The role of bacteria in the pathogenesis and progression of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(8):906-13. https://doi.org/10.1164/rccm.201403-0541OC
• Dickson RP, Singer BH, Newstead MW, et al. Enrichment of the lung microbiome with gut bacteria in sepsis and the acute respiratory distress syndrome. Nat Microbiol. 2016;1(10):16113. https://doi.org/10.1038/nmicrobiol.2016.113
• Martinez FJ, Yow E, Flaherty KR, et al. Effect of antimicrobial therapy on respiratory hospitalization or death in adults with idiopathic pulmonary fibrosis: the CleanUP-IPF randomized clinical trial. JAMA. 2021;325(18):1841-51. https://doi.org/10.1001/jama.2021.4956