El ácido acético en la endoscopia no detecta más neoplasia en el esófago de Barrett: ensayo en 2267 pacientes

Qué se hizo

El esófago de Barrett (cambio del revestimiento del esófago inferior: el epitelio plano normal se sustituye por uno de tipo intestinal, casi siempre tras años de reflujo ácido) puede avanzar hacia el adenocarcinoma de esófago pasando por la displasia. Por eso a estos pacientes se les hace endoscopia de vigilancia periódica. El problema es que las lesiones iniciales son planas y sutiles, y se escapan con facilidad.

Una de las ayudas propuestas es la cromoendoscopia con ácido acético (rociar ácido acético diluido sobre la mucosa durante la endoscopia; el ácido altera de forma reversible las proteínas de las células superficiales y la mucosa se blanquea, pero en las zonas neoplásicas ese blanqueo se pierde antes, y esas áreas resaltan como manchas rojizas). Funcionaba bien en centros expertos; faltaba saber si aporta algo en los hospitales generales, donde se hace la mayor parte de la vigilancia.

El ensayo, llamado ACID (nombre del ensayo, por *acetic acid*, ácido acético en inglés)-trial, lo probó en 18 hospitales comunitarios de Países Bajos con un ensayo escalonado por conglomerados (diseño en el que se sortean hospitales enteros, no pacientes; todos empiezan sin la intervención y, en un orden fijado al azar, cada hospital va pasando a usarla, de modo que al final todos la han usado), abierto. Se incluyeron 2267 personas en vigilancia por Barrett sin displasia conocida ni tratada antes. A los endoscopistas se les entrenó antes de empezar. En todos los casos se tomaron biopsias de lo que pareciera sospechoso y, además, biopsias aleatorias en cuatro cuadrantes (muestras tomadas a ciegas en las cuatro paredes del esófago a lo largo del segmento de Barrett, para atrapar displasia que no se ve).

El objetivo principal fue la tasa de detección de neoplasia: el porcentaje de participantes con displasia de bajo grado, de alto grado o adenocarcinoma en cualquier biopsia, confirmado por un patólogo digestivo experto.

Qué encontraron

De los 2267, 1438 (63 %) se asignaron a vigilancia sin ácido acético y 829 (37 %) a vigilancia con él; el ácido se usó realmente en 679 (82 %) de los asignados. La comparación principal se hizo entre quienes recibieron el ácido y quienes no.

• En total hubo neoplasia en 163 personas (7,2 %): 111 (4,9 %) con displasia de bajo grado, 30 (1,3 %) con alto grado y 22 (1,0 %) con adenocarcinoma.
• El ácido acético no aumentó la detección de neoplasia: 7,4 % (50 de 679) con él frente a 7,1 % (113 de 1588) sin él; OR (odds ratio: cuánto cambian las probabilidades de un desenlace en un grupo frente al otro; 1 significa ninguna diferencia) 0,97, con un IC 95 % (intervalo de confianza del 95 %: el rango de valores compatibles con los datos) de 0,65 a 1,44, ajustado por el paso del tiempo y la longitud del Barrett.
• Con ácido se vieron más lesiones sospechosas: en el 14,0 % de los pacientes frente al 6,4 % sin él (p < 0,001).
• Pero esas lesiones de más no eran neoplasia: la detección en biopsias dirigidas fue de 2,1 % (14 de 679) frente a 1,8 % (29 de 1588); OR 1,05 (0,49 a 2,24).

Qué significa y qué no

En la vigilancia rutinaria del Barrett en hospitales generales, añadir ácido acético no mejoró la detección de displasia ni de cáncer.

Matices que conviene tener presentes:

• Es un ensayo grande, en humanos y en práctica real, pero abierto: los endoscopistas sabían cuándo usaban el ácido.
• No todos los asignados recibieron el ácido (82 %), y el reparto entre grupos fue desigual por el propio diseño escalonado.
• El resultado se refiere a pacientes sin displasia previa y a centros comunitarios; no responde qué pasa en centros expertos ni en pacientes ya tratados por displasia.
• Las biopsias aleatorias se mantuvieron en ambos grupos: sin ellas, una parte de la neoplasia que no se ve se habría perdido.