Cuándo no iniciar o retirar el soporte vital en la UCI: guía francesa con 9 recomendaciones

Qué se hizo

La SFAR (Sociedad Francesa de Anestesia y Reanimación) y la SOFMER (Sociedad Francesa de Medicina Física y Rehabilitación) reunieron a 20 expertos para escribir una guía sobre las decisiones de no iniciar o retirar tratamientos de soporte vital en adultos ingresados en la UCI. Entre los firmantes hay sobre todo anestesiólogos-intensivistas, pero también una filósofa, una representante de los pacientes, un médico de cuidados paliativos, una urgencióloga y especialistas en rehabilitación.

Trabajaron con el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation: sistema que puntúa cuánta confianza merece la evidencia y, con ella y el balance entre beneficios y daños, decide si una recomendación es fuerte o débil). Formularon las preguntas en formato PICO (población, intervención, comparación y desenlace: forma de plantear una pregunta clínica para poder buscarle respuesta en la literatura), buscaron la bibliografía siguiendo las normas PRISMA (guía internacional que fija cómo hacer y contar una búsqueda sistemática de estudios) y votaron cada recomendación. Declararon una política de conflictos de interés y trabajaron sin financiación de la industria.

La guía se ordena en tres campos:

• Cómo se toma la decisión de limitar el soporte vital.
• Cómo se pone en práctica una vez tomada.
• La relación con la familia: comunicación, desacuerdos y conflictos.

Qué encontraron

Salieron 9 recomendaciones, todas con acuerdo fuerte de los expertos en la primera ronda de votación.

El resumen publicado no detalla el texto de cada recomendación, así que aquí no se enumeran una por una. Lo que sí deja claro es que la mayor parte se apoya en la experiencia del grupo, no en ensayos.

Limitar no es lo mismo que retirar, pero pesan igual

En la UCI se habla de limitación del esfuerzo terapéutico, que tiene dos formas:

• No iniciar (withhold): no empezar un tratamiento que no va a ayudar, por ejemplo no intubar o no comenzar diálisis.
• Retirar (withdraw): quitar uno que ya está en marcha, por ejemplo suspender los vasopresores o retirar el respirador.

Emocionalmente, retirar suele costar más que no iniciar. Pero en la ética clínica se consideran equivalentes: si un tratamiento ya no sirve al paciente, mantenerlo solo porque ya se empezó no tiene justificación. Ninguna de las dos es eutanasia: la intención no es provocar la muerte, sino dejar de prolongar un proceso que el tratamiento ya no puede revertir, mientras se asegura el alivio de síntomas.

Limitar el soporte vital no es dejar de cuidar: se retira lo que no ayuda y se mantiene todo lo que alivia.

Es una práctica frecuente. En el estudio ETHICUS-2 (estudio observacional europeo sobre prácticas de final de vida en la UCI), de 22 unidades europeas, casi 9 de cada 10 pacientes que murieron o tuvieron limitaciones en 2015-2016 recibieron alguna limitación del soporte vital, frente a 68 % en las mismas unidades en 1999-2000.

La decisión es colegiada y la familia acompaña

Una decisión colegiada es la que no toma un solo médico: se discute con el equipo, incluidas enfermería y, a menudo, un médico externo a la unidad, y se deja por escrito el razonamiento. En Francia, la ley de 2016 sobre el final de la vida exige ese procedimiento cuando el paciente no puede expresar su voluntad.

La familia no decide en lugar del médico, pero aporta lo que el paciente habría querido, se la informa y se la escucha. Por eso uno de los tres campos se dedica a la comunicación y a los conflictos. Un ECA (ensayo clínico aleatorizado) francés con familiares de 126 pacientes que morían en la UCI mostró que una reunión proactiva, más larga y con más tiempo para que hablara la familia, junto con un folleto sobre el duelo, se asoció a menos síntomas de estrés postraumático a los 90 días: 45 % frente a 69 % con la reunión habitual.

Qué significa y qué no

• Es la propuesta de dos sociedades francesas, no una norma de otros países: la ley sobre el final de la vida cambia de un país a otro.
• Solo una recomendación es fuerte; casi todo descansa en el consenso de expertos, y dos preguntas quedaron sin respuesta por falta de estudios.
• Aun así, ordena el proceso en tres pasos útiles en cualquier UCI: decidir en equipo, aplicar la decisión con cuidado y acompañar a la familia.

Fuentes del contexto

• Sprung CL, Ricou B, Hartog CS, et al. Changes in end-of-life practices in European intensive care units from 1999 to 2016. JAMA. 2019;322(17):1692-1704. https://doi.org/10.1001/jama.2019.14608
• Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, et al. A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. N Engl J Med. 2007;356(5):469-78. https://doi.org/10.1056/NEJMoa063446
• République française. Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. Journal officiel. 2016 feb 3.