Cochrane: la diálisis convectiva probablemente reduce la mortalidad frente a la hemodiálisis estándar

Qué se hizo

Un equipo de Cochrane Kidney and Transplant actualizó su revisión sistemática sobre cómo dializar a los adultos con insuficiencia renal (publicada antes en 2006 y en 2015). Buscó hasta el 3 de abril de 2025 todos los ECA (ensayos clínicos aleatorizados: los pacientes se reparten al azar entre los tratamientos, para que los grupos solo se diferencien en lo que se prueba) que compararan una técnica convectiva con otra convectiva o con la hemodiálisis clásica.

Entraron 62 ensayos con 6897 adultos. De ellos, 54 (6525 pacientes) compararon una técnica convectiva con la hemodiálisis de alto o de bajo flujo; el resto fueron comparaciones pequeñas entre técnicas convectivas o con la hemodiálisis expandida.

Difusión frente a convección

Las dos maneras de sacar solutos de la sangre a través de la membrana del dializador son distintas:

• Difusión (paso de un soluto desde donde está más concentrado (la sangre) hacia donde lo está menos (el líquido de diálisis); funciona muy bien con moléculas pequeñas como la urea o el potasio, pero las grandes se mueven despacio): es la base de la hemodiálisis estándar.
• Convección (arrastre de solutos por el agua que se empuja a presión a través de la membrana; el agua se lleva lo que cabe por los poros, sea pequeño o grande, y luego se repone con líquido limpio): es la base de las técnicas convectivas.

La ventaja teórica de la convección es que limpia mejor las moléculas medianas (toxinas urémicas de mayor tamaño, como la beta-2-microglobulina o algunas citocinas, que la difusión apenas mueve y que se acumulan en el paciente en diálisis). Además, estas técnicas usan líquido de diálisis ultrapuro (agua y líquido tratados para quedar casi libres de bacterias y endotoxinas, porque una parte se infunde directamente en la sangre), y se ha propuesto que eso también ayuda.

Qué encontraron

Frente a la diálisis difusiva, la diálisis convectiva:

• probablemente reduce la muerte por cualquier causa: RR (riesgo relativo: el riesgo en un grupo dividido por el del otro; 0,88 quiere decir un 12 % menos) 0,88 (IC 95 % (intervalo de confianza del 95 %: el rango donde probablemente está el efecto real; si no cruza el 1, la diferencia es poco atribuible al azar) 0,80 a 0,96; 15 ensayos, 5463 pacientes);
• probablemente reduce la muerte cardiovascular: RR 0,78 (IC 95 % 0,66 a 0,92; 9 ensayos, 4761 pacientes);
• probablemente no cambia los eventos cardiovasculares no mortales: RR 1,05 (0,90 a 1,22; 2 ensayos, 2074 pacientes).

En los dos resultados de mortalidad la heterogeneidad (cuánto discrepan los ensayos entre sí; se mide con la I², que va de 0 % (todos apuntan a lo mismo) a 100 %) fue de 0 %.

En cansancio, problemas del acceso vascular, ingresos hospitalarios y calidad de vida física no se vio una diferencia clara: los intervalos cruzan el valor nulo y casi todos estos datos salen de un solo ensayo. Entre las distintas técnicas convectivas hubo muy pocos pacientes para poder decir si una es mejor que otra.

Qué significa y qué no

Con certeza moderada, cambiar la hemodiálisis difusiva por una técnica convectiva probablemente reduce la mortalidad total y la cardiovascular, pero no hay pruebas de que el paciente se sienta mejor ni de que ingrese menos.

La certeza se evaluó con GRADE (sistema que califica la confianza en un resultado como alta, moderada, baja o muy baja según el riesgo de sesgo, la imprecisión, la inconsistencia y lo directa que es la prueba). En la mortalidad se rebajó a moderada por evidencia indirecta (cuando los pacientes, las técnicas o las condiciones de los ensayos no coinciden del todo con la pregunta, y el resultado podría no trasladarse igual a la práctica real): los ensayos usaron montajes distintos, lo que dificulta comparar. En los resultados que el paciente nota en su día a día, la certeza es baja, porque hay pocos ensayos pequeños o que no los midieron.

Los autores piden ensayos nuevos centrados en los síntomas, la tolerancia durante la sesión y la vida diaria, y que estudien el costo, la preparación de los sistemas de salud y cómo garantizar un acceso equitativo a estas técnicas.