Cardiólogos canadienses actualizan cómo elegir a quién reparar la mitral o la tricúspide por catéter

Qué se publicó

La Sociedad Cardiovascular Canadiense, junto con la sociedad canadiense de cirugía cardiovascular y la de cardiología intervencionista, publicó en The Canadian Journal of Cardiology una actualización de práctica clínica (no un estudio nuevo) sobre las intervenciones por catéter en las válvulas mitral y tricúspide. Va dirigida a quien atiende a pacientes con insuficiencia grave y sintomática de alguna de las dos válvulas y que podrían beneficiarse de tratarla sin abrir el tórax.

Es una propuesta de sociedades médicas canadienses: orienta, pero no es la norma de ningún país fuera de su ámbito.

Qué técnicas revisa

La guía se ocupa de dos familias de procedimientos:

• [[TEER|reparación borde a borde por catéter: un clip que entra por una vena hasta el corazón y engancha los bordes libres de dos velos de la válvula, de modo que la válvula ya no deja un hueco al cerrarse y se reduce el chorro que vuelve hacia atrás]], en la mitral y en la tricúspide.
• Reemplazo valvular por catéter: se coloca una válvula protésica dentro de la nativa, también sin cirugía abierta.

Ambas se presentan como una alternativa menos invasiva que la cirugía en pacientes bien seleccionados, no como sustituto universal.

Los ejes de la guía

• Cuadro clínico: por qué estas fugas importan. Se asocian a progresión de la falla cardiaca, peor calidad de vida y mayor mortalidad.
• Evaluación diagnóstica, con énfasis en la imagen multimodal (ecocardiografía transtorácica y transesofágica, tomografía y otras) y en la hemodinámica, es decir, las presiones medidas dentro del corazón.
• Selección del paciente: quién se beneficia y quién no.
• Resultados del procedimiento y a largo plazo, según los datos disponibles.
• Seguimiento tras la intervención.

La idea central es derivar a tiempo: muchos pacientes pierden la oportunidad de una reparación porque nadie los envía a valorar.

Para eso, la guía pide que el médico que deriva participe activamente y que la decisión la tome un equipo cardiaco multidisciplinario: cardiólogos, cirujanos cardiacos, especialistas en imagen y en falla cardiaca, y enfermería.

De dónde viene la evidencia

El resumen de la guía no trae cifras propias. Para que veas en qué se apoyan estas técnicas, estos son dos ensayos clave, ambos financiados por el fabricante del dispositivo: COAPT (ensayo aleatorizado del clip mitral en falla cardiaca con insuficiencia mitral secundaria) y TRILUMINATE (ensayo aleatorizado del clip tricuspídeo en insuficiencia tricuspídea grave).

En COAPT entraron pacientes que seguían con síntomas pese al tratamiento médico a dosis máximas. En TRILUMINATE, la calidad de vida se midió con el KCCQ (cuestionario de cardiomiopatía de Kansas City, una escala de 0 a 100 en la que el paciente puntúa síntomas, limitación física y calidad de vida); a los 30 días, 87 % de los tratados con clip frente a 4,8 % de los controles tenían una fuga como mucho moderada.

Qué significa y qué no

• Es una actualización de práctica, basada en evidencia y consenso de expertos; no aporta datos nuevos.
• Habla de pacientes con insuficiencia grave y sintomática; no de fugas leves.
• Las técnicas por catéter ofrecen alivio sintomático y mejor calidad de vida en pacientes seleccionados; el beneficio en mortalidad depende de la válvula y del tipo de paciente.

Fuentes del contexto

• Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med. 2018. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1806640
• Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, et al. Transcatheter repair for patients with tricuspid regurgitation. N Engl J Med. 2023. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2300525