Cáncer y sospecha de embolia pulmonar: una regla clínica con dímero D es tan segura como hacer tomografía a todos

Qué se hizo

Cuando una persona con cáncer llega con disnea, dolor torácico o taquicardia, la sospecha de TEP (tromboembolismo pulmonar: un coágulo, casi siempre venido de las venas de las piernas, que tapa una arteria del pulmón) es casi automática. Como el cáncer multiplica el riesgo de trombosis y las reglas clínicas se habían probado poco en estos pacientes, las guías suelen recomendar ir directo a la angiotomografía pulmonar: un escáner con contraste yodado que dibuja las arterias pulmonares y deja ver el coágulo como un hueco.

El ensayo Hydra puso a prueba otro camino. Es un ensayo aleatorizado, abierto y de no inferioridad, hecho en 21 hospitales de Países Bajos, Italia, Suiza, Bélgica, Francia y España entre 2019 y 2025. Incluyó a 698 adultos con cáncer activo y sospecha de embolia (mediana de edad, 65 años; 60 % mujeres). A 352 los estudiaron con el algoritmo YEARS (regla clínica holandesa de tres preguntas que, combinada con el dímero D, decide quién necesita la tomografía) y a 346 les hicieron angiotomografía a todos. Un comité que no sabía a qué grupo pertenecía cada paciente revisó los eventos durante tres meses.

Cómo funciona el algoritmo

El médico responde tres preguntas: ¿hay signos de TVP (trombosis venosa profunda: un coágulo en una vena profunda, casi siempre de la pierna)?, ¿hay hemoptisis?, ¿es la embolia el diagnóstico más probable? Al mismo tiempo pide el dímero D (fragmento que queda cuando la plasmina rompe la fibrina de un coágulo; si no hay coágulo que se esté formando y deshaciendo, casi no aparece en la sangre, por eso un valor bajo descarta y uno alto no confirma).

• Ninguna de las tres y dímero D por debajo de 1000 ng/mL: se descarta la embolia sin escáner.
• Una o más y dímero D por debajo de 500 ng/mL: también se descarta.
• En todos los demás casos, angiotomografía.

Qué encontraron

Se diagnosticó embolia al inicio en 104 pacientes (15 %). El desenlace principal fue el fallo diagnóstico (paciente al que se le descartó la embolia, se quedó sin anticoagular y en los tres meses siguientes tuvo una trombosis venosa sintomática o una muerte en la que no se pudo excluir una embolia; mide cuántos casos se le escaparon a la estrategia).

La diferencia absoluta fue de −3,7 puntos a favor del algoritmo, con un intervalo de confianza al 99,9 % de −8,8 a 1,4. El límite superior quedó por debajo del margen fijado de 2,6 puntos, así que el algoritmo cumplió la no inferioridad (diseño que no busca demostrar que algo es mejor, sino que no es peor más allá de un margen aceptado de antemano; se cumple si el peor escenario plausible del intervalo de confianza no pasa ese margen). El resultado se sostuvo en los dos análisis:

La proporción de tomografías negativas fue igual en los dos grupos, de modo que el algoritmo no hizo el escáner más rentable: lo que hizo fue evitar uno de cada cinco.

Cómo se compara con lo que ya se sabía

El algoritmo se validó en 2017 en 3465 pacientes de la población general: en los que se descartó la embolia, la trombosis a tres meses fue del 0,61 % y se evitó la tomografía en casi la mitad. En el cáncer la ganancia es menor (22 %), porque el dímero D sale alto con más frecuencia. Pero es la primera vez que la estrategia se prueba en un ensayo aleatorizado hecho solo con pacientes oncológicos.

Qué significa y qué no

En el cáncer activo, el algoritmo de tres preguntas más dímero D descartó la embolia con la misma seguridad que hacer tomografía a todos, y ahorró el escáner a uno de cada cinco pacientes. Eso significa menos contraste para riñones que a menudo ya reciben quimioterapia nefrotóxica, menos radiación y menos espera en urgencias.

Lo que no dice: el número de fallos con tomografía sola (5,5 %) fue alto, y con estos datos no puedes saber cuántos fueron coágulos que no se vieron y cuántos trombos nuevos, algo esperable en un paciente con cáncer y riesgo de trombosis constante. La diferencia a favor del algoritmo no demuestra que sea más seguro; solo que no es peor. El ensayo fue abierto, se hizo en hospitales europeos, y el protocolo publicado preveía unos 1566 pacientes, más del doble de los que se incluyeron. Falta ver si estas cifras se repiten en otros sistemas de salud, incluidos los de Latinoamérica, donde el acceso a la tomografía de urgencias es desigual.

Fuentes del contexto

• Akerboom B, Martens ESL, Stals MAM, et al. YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism in Patients With Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026;336(8):655-663. https://doi.org/10.1001/jama.2026.10676
• Martens ESL, Akerboom B, Baumgartner C, et al. A study protocol for a randomised controlled trial evaluating the safety and efficiency of the YEARS algorithm versus computed tomography pulmonary angiography only for suspected acute pulmonary embolism in patients with cancer: the Hydra Study. Thromb Res. 2026;263:109745. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2026.109745
• van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017;390(10091):289-297. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1