Cáncer de recto: radioterapia corta con inmunoterapia deja más pacientes libres de eventos a 3 años

Qué se hizo

UNION (nombre del ensayo; no es una sigla médica) es un ECA (ensayo clínico aleatorizado, en el que el azar decide qué tratamiento recibe cada paciente) de fase 3, abierto (pacientes y médicos sabían qué recibía cada uno), hecho en nueve hospitales de China. Incluyó a 231 adultos de 18 a 75 años con cáncer de recto localmente avanzado sin tratar: tumor que atraviesa la pared del recto (T3-T4) o con ganglios afectados, a 10 cm o menos del ano y con buen estado general.

Se repartieron en dos grupos antes de la cirugía:

• Grupo experimental (113 pacientes): radioterapia de ciclo corto (25 Gy (gray, la unidad de dosis de radiación absorbida por el tejido) en cinco sesiones, en una semana), seguida de dos ciclos de camrelizumab más CAPOX (quimioterapia con capecitabina oral y oxaliplatino intravenoso).
• Grupo de tratamiento habitual (118 pacientes): quimiorradioterapia de ciclo largo (50,4 Gy en 28 sesiones, con capecitabina) seguida de dos ciclos de CAPOX.

Después de operarse, todos recibieron seis ciclos de CAPOX y el grupo experimental siguió además con camrelizumab hasta 15 ciclos.

El camrelizumab es un anti-PD-1 (anticuerpo que bloquea PD-1, un freno que el linfocito T lleva en su superficie; el tumor lo activa para apagar al linfocito, y al bloquearlo el linfocito puede volver a atacar). La idea de juntarlo con radioterapia es que la radiación mata células tumorales y deja a la vista sus proteínas, lo que puede ayudar a que el sistema inmune las reconozca.

Qué encontraron

El objetivo principal, ya publicado antes, era la respuesta patológica completa (ausencia de células tumorales vivas en la pieza que se extirpa en la cirugía), revisada por un comité independiente que no sabía el grupo: 39,8 % frente a 15,3 %, a favor del grupo experimental.

Lo nuevo es un análisis intermedio, planeado de antemano, de la supervivencia libre de eventos (tiempo desde el sorteo hasta que el tumor avanza tanto que no se puede operar, reaparece en la zona, da metástasis o el paciente muere), uno de los objetivos secundarios clave. Con unos tres años de seguimiento (mediana de 36,7 meses en un grupo y 34,7 en el otro):

• El riesgo de un evento fue unas tres veces menor con el esquema experimental: HR (hazard ratio, cuánto riesgo de un evento tiene un grupo frente al otro a lo largo del tiempo; 1 es igual riesgo) de 0,33 (intervalo de confianza del 95 %: 0,15 a 0,71), por debajo del umbral estadístico fijado para este análisis.
• Hubo una muerte relacionada con el tratamiento en el grupo experimental, por shock séptico atribuido a la quimioterapia y no al camrelizumab; ninguna en el grupo habitual.
• Los efectos graves más frecuentes, en ambos grupos, fueron las bajadas de glóbulos blancos, linfocitos, neutrófilos y plaquetas.

Cómo se compara con lo que ya se sabía

El tratamiento de referencia del cáncer de recto localmente avanzado combina radioterapia (corta o larga), quimioterapia y cirugía. En los últimos años se ha extendido la terapia neoadyuvante total (dar toda la quimioterapia y la radioterapia antes de la cirugía, en vez de repartirla antes y después), que busca más respuestas completas y menos metástasis. La inmunoterapia ya funciona muy bien en el pequeño grupo de tumores con fallo de la reparación de errores del ADN; UNION la prueba en la población general de cáncer de recto avanzado.

Qué significa y qué no

En este ensayo chino, radioterapia corta seguida de camrelizumab y CAPOX dejó a más pacientes libres de eventos a tres años (91,3 % frente a 77,4 %) que el tratamiento habitual con quimiorradioterapia larga.

Pero conviene leerlo con cautela:

• Es un análisis intermedio de un objetivo secundario, y la supervivencia libre de eventos la valoraron los propios investigadores, en un ensayo abierto.
• Todos los pacientes eran de China (98 % de etnia han), con 75 años como máximo y buen estado general.
• El seguimiento aún es corto para hablar de supervivencia global.
• Lo financió en parte Jiangsu Hengrui, la farmacéutica que fabrica el camrelizumab, y varios autores trabajan en ella.
• El camrelizumab no está aprobado en muchos países fuera de China.