Cáncer de pulmón al límite de operarse: durvalumab y quimioterapia antes, y decidir en equipo después

Qué se hizo

MDT (siglas en inglés de equipo multidisciplinario)-BRIDGE (puente, en inglés: el ensayo tiende un puente entre la cirugía y la quimiorradioterapia) es un ensayo de fase 2 de un solo grupo, sin grupo control, en 142 pacientes con CPCNP (cáncer de pulmón de células no pequeñas, el tipo que reúne a la mayoría de los cánceres de pulmón (adenocarcinoma, escamoso y otros)) que se podía operar o que estaba en el límite de poder operarse. Todos recibieron primero quimioterapia con platino junto con durvalumab, un inhibidor de PD-L1 (anticuerpo que tapa la proteína PD-L1 del tumor; esa proteína se engancha al receptor PD-1 del linfocito T y lo apaga, y al bloquearla el linfocito vuelve a reconocer y atacar el tumor). Es el tratamiento neoadyuvante (el que se da antes de la cirugía para encoger el tumor y atacar pronto las células que ya hayan salido de él) del ensayo AEGEAN (ensayo de fase 3 que probó el durvalumab antes y después de la cirugía en cáncer de pulmón resecable).

La novedad está en lo que venía después. Durante esa fase previa, un equipo multidisciplinario (reunión de cirujano torácico, oncólogo, radioterapeuta, neumólogo y radiólogo que deciden juntos el plan de cada paciente) volvía a valorar a cada paciente y elegía uno de dos caminos:

• Si el tumor se podía quitar: cirugía y luego durvalumab adyuvante (tratamiento que se da después de la cirugía para eliminar la enfermedad microscópica que pudo quedar), como en AEGEAN.
• Si el tumor ya no se podía operar: QRT (quimiorradioterapia, quimioterapia y radioterapia a la vez) y luego durvalumab de consolidación (tratamiento que se mantiene después de la quimiorradioterapia para afianzar la respuesta y retrasar la recaída), como en el ensayo PACIFIC.

El objetivo principal fue la tasa de resección global, y era descriptivo: el ensayo no pretendía demostrar que un tratamiento fuera mejor que otro, solo medir cuántos llegaban a operarse.

Qué encontraron

De los 142 pacientes, el 64,8 % se consideró resecable al empezar y el 35,2 % estaba en el límite.

• Se operó al 74,6 % (106 pacientes; IC (intervalo de confianza: el rango donde probablemente está el valor real; con 95 %, si se repitiera el estudio muchas veces, 95 de cada 100 intervalos lo contendrían) 95 %: 66,7 a 81,6), aunque más de un tercio no era claramente operable al comienzo.
• De los operados, el 96,2 % tuvo una resección R0 (cirugía en la que el patólogo no encuentra tumor en los bordes de lo que se quitó, señal de que se extirpó completo) (IC 95 %: 90,6 a 99,0).
• En total, el 92,3 % (131) recibió un tratamiento con intención curativa: 106 cirugía y 25 quimiorradioterapia.
• El 82,4 % (117) siguió con durvalumab: 94 como adyuvante y 23 como consolidación.

Esas cifras de seguridad son solo de la fase posterior, no de la quimioinmunoterapia previa. Los autores la consideran manejable y parecida a la de estudios anteriores.

Cómo se compara con lo que ya se sabía

Las dos piezas ya tenían respaldo de fase 3. En AEGEAN, con 802 pacientes resecables, añadir durvalumab a la quimioterapia previa y mantenerlo tras la cirugía alargó la supervivencia libre de eventos (tiempo hasta que ocurre lo primero de esto: progresión que impide operar, recaída o muerte) frente a placebo (cociente de riesgos 0,68) y subió la respuesta patológica completa (cuando el patólogo no encuentra células tumorales vivas en la pieza operada) al 17,2 % frente al 4,3 %. En PACIFIC, el durvalumab de consolidación tras la quimiorradioterapia en el estadio III (cáncer que ha llegado a ganglios del tórax o a estructuras vecinas, pero no a órganos lejanos) irresecable alargó la supervivencia libre de progresión a 16,8 meses frente a 5,6 con placebo.

Lo que MDT-BRIDGE añade es el puente entre las dos: qué hacer con el paciente que empieza con quimioinmunoterapia y no llega a la cirugía. Revalorar en equipo durante el tratamiento previo permitió que más de nueve de cada diez pacientes recibieran cirugía o quimiorradioterapia con intención curativa.

Qué significa y qué no

• No hay grupo control ni sorteo: no se puede decir que esta estrategia sea mejor que operar directamente o que ir directo a quimiorradioterapia.
• El objetivo principal mide factibilidad, no supervivencia. La supervivencia libre de eventos, la de progresión, la respuesta patológica completa y la desaparición del ADNtc (ADN tumoral circulante, fragmentos de ADN que el tumor suelta a la sangre y que se miden con un análisis; si dejan de detectarse, sugiere que queda poca enfermedad) son objetivos secundarios, y los resultados de eficacia son preliminares.
• Varios autores trabajan para AstraZeneca, que fabrica el durvalumab.

Fuentes del contexto

• Heymach JV, Harpole D, Mitsudomi T, et al. Perioperative durvalumab for resectable non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2023;389(18):1672-1684. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2304875
• Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, et al. Durvalumab after chemoradiotherapy in stage III non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2017;377(20):1919-1929. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1709937