Buscar isquemia silente en diabéticos sin síntomas no reduce infartos ni muertes

Qué se hizo

Un grupo de autores colombianos (de universidades de Barranquilla, Bogotá e Ibagué) reunió todos los ensayos que pusieron a prueba una pregunta clásica de consulta: si tu paciente con diabetes no tiene síntomas ni enfermedad coronaria conocida, ¿conviene buscarle de rutina una isquemia escondida?

Hicieron una revisión sistemática con metaanálisis (técnica que suma los resultados de varios estudios en una sola estimación; pesa más a los estudios grandes y precisos, y así detecta efectos que un ensayo aislado no alcanza a ver) de lo publicado entre enero de 2000 y marzo de 2025. Para la pregunta principal solo aceptaron ECA (ensayos clínicos aleatorizados, en los que el azar decide quién recibe la intervención y quién no, para que los dos grupos sean comparables) que compararan el tamizaje sistemático contra la atención habitual. Midieron los MACE (eventos cardiovasculares mayores: muerte cardiovascular, infarto y, según el estudio, angina inestable o revascularización), la muerte cardiovascular y la muerte por cualquier causa.

Por qué la diabetes esconde la isquemia

La isquemia silente (falta de riego en el corazón que se puede demostrar con una prueba (cambios en el electrocardiograma de esfuerzo, defecto de perfusión, placas en la tomografía) pero que no produce dolor) es más frecuente en la diabetes por la neuropatía autonómica cardíaca (daño de los nervios del sistema autónomo que inervan el corazón; las fibras que llevan la señal de dolor isquémico hacia la médula se lesionan, y el aviso de la angina llega débil o no llega). Por eso el paciente puede debutar con un infarto o una muerte súbita sin haber tenido nunca dolor de pecho, y por eso la idea de buscar la enfermedad antes parecía tan lógica.

Qué encontraron

Entraron cinco ensayos aleatorizados con 3315 pacientes: DIAD (ensayo estadounidense de detección de isquemia en diabéticos asintomáticos con gammagrafía de perfusión bajo adenosina), DYNAMIT (ensayo francés, en 45 hospitales, que buscó isquemia con prueba de esfuerzo en bicicleta o gammagrafía con dipiridamol en 631 diabéticos sin síntomas y con al menos otros dos factores de riesgo), FACTOR-64 (ensayo estadounidense que tamizó con angiotomografía coronaria a diabéticos tipo 1 y tipo 2 de alto riesgo), DADDY-D (ensayo italiano, hecho en Módena, que tamizó con prueba de esfuerzo a 520 diabéticos sin enfermedad coronaria conocida y revascularizó a quienes salieron con lesiones) y un ensayo piloto italiano previo, de Milán, con 141 diabéticos tipo 2 de alto riesgo tamizados con electrocardiograma de esfuerzo y ecocardiograma de estrés con dipiridamol.

• Al sumar cuatro de ellos, el tamizaje no redujo de forma significativa los eventos cardiovasculares mayores: el riesgo combinado fue 0,76, con un rango de valores plausibles entre 0,48 y 1,19. Como ese rango cruza el 1, el resultado es compatible tanto con un beneficio moderado como con un ligero daño.
• El piloto italiano, el más pequeño y el más antiguo, sí había sugerido menos eventos con el tamizaje; los ensayos posteriores, más grandes, no lo confirmaron.
• DYNAMIT no entró en la suma porque su desenlace principal estaba definido de otra manera; se analizó por separado.
• Tampoco hubo reducción demostrada de la muerte cardiovascular ni de la muerte total.
• Los ensayos contaron muy mal los falsos positivos y las complicaciones de los cateterismos que siguieron a una prueba alterada, así que el daño del tamizaje no se puede medir bien.

Qué significa y qué no

Tamizar de rutina la isquemia silente en un diabético sin síntomas encuentra enfermedad, pero no ha demostrado salvar vidas ni evitar infartos.

La explicación más probable es que el control intensivo de los factores de riesgo (estatinas, presión arterial, glucemia, dejar de fumar) ya protege a todos, tengan o no la placa demostrada, y que revascularizar una lesión estable sin síntomas añade poco. Lo que cambia el pronóstico es el tratamiento médico, y ese se indica igual.

Limitaciones: son pocos ensayos, varios antiguos (con un tratamiento médico distinto al actual), con pocos eventos y criterios variados; la revisión no se registró de antemano y la información sobre daños es pobre. Aun así, coincide con lo que ya recomiendan las guías: no hacer tamizaje poblacional.

Fuentes del contexto

• Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, et al. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(15):1547-55. https://doi.org/10.1001/jama.2009.476
• Muhlestein JB, Lappé DL, Lima JAC, et al. Effect of screening for coronary artery disease using CT angiography on mortality and cardiac events in high-risk patients with diabetes: the FACTOR-64 randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(21):2234-43. https://doi.org/10.1001/jama.2014.15825
• Lièvre MM, Moulin P, Thivolet C, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic patients with diabetes: results of a randomized trial and meta-analysis assessing the effectiveness of systematic screening. Trials. 2011;12:23. https://doi.org/10.1186/1745-6215-12-23
• Turrini F, Scarlini S, Mannucci C, et al. Does coronary Atherosclerosis Deserve to be Diagnosed earlY in Diabetic patients? The DADDY-D trial. Eur J Intern Med. 2015;26(6):407-13. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2015.05.006
• Faglia E, Manuela M, Antonella Q, et al. Risk reduction of cardiac events by screening of unknown asymptomatic coronary artery disease in subjects with type 2 diabetes mellitus at high cardiovascular risk: an open-label randomized pilot study. Am Heart J. 2005;149(2):e1-6. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2004.07.027