Brasil fija 17 recomendaciones para detectar la enfermedad renal crónica desde la atención primaria

Qué se hizo

La Sociedad Brasileña de Nefrología publicó un documento de posición con 17 recomendaciones para que la atención primaria del sistema público de Brasil, el SUS (Sistema Único de Salud, que cubre al 100 % de la población), detecte y siga a las personas con ERC (enfermedad renal crónica: daño o pérdida de función del riñón que dura más de tres meses). No es un ensayo clínico ni una revisión sistemática: es un consenso de expertos de las cinco regiones del país, apoyado en la ley brasileña, en guías previas como la KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, la iniciativa internacional que escribe las guías de enfermedad renal) de 2024 y en una consulta pública abierta. Va dirigido sobre todo a los gestores municipales, que en Brasil son quienes organizan la atención primaria.

El punto de partida es conocido: la ERC afecta a entre el 8 % y el 14 % de los adultos del mundo, solo 10-20 % de quienes la tienen lo saben, y se come entre el 3 % y el 7 % del gasto sanitario de muchos países. Y en Brasil, donde la obesidad pasó del 11 % al 23 % de los adultos y la diabetes del 5 % al 9 % en pocas décadas, las guías llevan veinte años publicadas sin que el tamizaje llegue de verdad al consultorio.

Qué recomiendan

• A quién tamizar: solo a adultos con algún factor de riesgo: hipertensión, diabetes, obesidad, tabaquismo, 60 años o más, enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, familiar de primer grado con ERC, uso crónico de nefrotóxicos, enfermedad autoinmune sistémica o problemas urinarios crónicos (infecciones o cálculos de repetición, próstata, vejiga). Sin factores de riesgo y por debajo de 60 años, el tamizaje no está indicado.
• Con qué: dos pruebas baratas. La creatinina en sangre, que el laboratorio debe informar siempre acompañada de la TFGe (tasa de filtración glomerular estimada: los mililitros de plasma que los riñones limpian por minuto, calculados a partir de la creatinina) con la ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) de 2021, que solo usa edad y sexo. Y el RAC (cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina, en mg/g), que sustituye a la vieja «microalbuminuria».
• Cada cuánto ver al paciente: según su riesgo en el mapa de calor, de una consulta al año (riesgo bajo) a cuatro (riesgo muy alto), y de 6 a 12 al año en el estadio 5.
• A quién derivar al nefrólogo: a los de riesgo alto y muy alto, incluidos los que están en estadio 3b o tienen albuminuria grave (A3) aunque la filtración esté conservada. Muchos protocolos solo derivan los estadios 4 y 5; la sociedad propone ir antes.
• Qué hace el médico de familia: cambios de estilo de vida, fármacos que frenan la progresión, control de las complicaciones y evitar los antiinflamatorios no esteroideos. Quien pasa al nefrólogo no se suelta de la atención primaria: vacunas, salud oral, medicamentos y transporte siguen allí.
• Dónde no hay laboratorio, pruebas en el punto de atención (creatinina y cociente en tiras o equipos portátiles).

Por qué esas dos pruebas y no otras

La creatinina sola engaña: sale del músculo, así que una mujer mayor y delgada puede tener una creatinina «normal» con media función renal perdida. La ecuación corrige eso con la edad y el sexo, y poner la cifra en el informe tiene efecto medible: los estudios citados por el consenso muestran que así se detectan más estadios tempranos, se recetan más nefroprotectores y menos nefrotóxicos.

El cociente existe porque la albúmina en orina varía con lo concentrada que esté la muestra. Al dividirla por la creatinina urinaria, que se elimina a un ritmo bastante constante, se cancela la dilución y una muestra aislada vale casi tanto como la orina de 24 horas. Es más sensible que la tira reactiva y, la albuminuria y la filtración baja predicen por separado diálisis, infarto y muerte: una TFGe normal no descarta ERC si no has medido la albúmina en orina.

Los fármacos y las metas

Los nefroprotectores disponibles en el sistema público brasileño son los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, como enalapril o captopril), los ARA (antagonistas del receptor de angiotensina, como losartán o valsartán), la espironolactona y la dapagliflozina. Los dos primeros dilatan la arteriola eferente, la de salida del glomérulo: baja la presión dentro del filtro y se escapa menos albúmina. Los iSGLT2 (inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, que impiden que el túbulo proximal reabsorba glucosa y sodio) hacen llegar más sodio a la mácula densa, que «lee» exceso de filtrado y contrae la arteriola aferente, la de entrada: menos presión, menos desgaste. Por eso la TFGe puede bajar un poco al empezar estos fármacos sin que sea daño.

Para medir si el municipio lo hace bien, el consenso propone indicadores con metas:

En la tabla, HbA1c (la hemoglobina glicada, que refleja el azúcar de los últimos tres meses) es la meta de control de la diabetes.

Qué significa y qué no

Es un documento de gestión, no de evidencia nueva: varias recomendaciones salen de la experiencia de los autores, y algunas metas (como el 40 % de diagnósticos registrados) son modestas a propósito porque se parte de muy abajo. Está pensado para Brasil, con sus códigos de laboratorio y su reparto entre municipios y estados. Pero el esquema sirve en cualquier atención primaria de Latinoamérica: tamizar solo al que tiene riesgo, pedir siempre creatinina con TFGe y cociente albúmina/creatinina, clasificar con las dos letras y usar los nefroprotectores que ya existen.

Fuentes del contexto

• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018